俯臥位分娩與平臥位分娩對盆底的影響研究

王善容 袁美（通訊作者） 楊眉 王蘭蘭 張建華

（四川省大竹縣人民醫(yī)院 四川 達(dá)州 635100）

隨著美國產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展及產(chǎn)科操作的展開，截石位分娩逐漸在產(chǎn)科分娩中占據(jù)主導(dǎo)位置，但是其是否是最合適的分娩體位缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)研究支持。在循證醫(yī)學(xué)的研究中是不支持平臥位分娩的，研究結(jié)果顯示會增加胎兒的窒息，導(dǎo)致胎兒下降困難，增加會陰側(cè)切。從2012年開始逐漸有醫(yī)院實(shí)施俯臥位分娩，在行俯臥位分娩過程中增加了骨盆的出口徑線，使得出口面更寬，骶骨活動范圍大，減輕對抬頭的壓迫[1]，但是在對會陰裂傷及骨盆功能方面的影響尚不清楚。因此，本研究分析了俯臥位分娩與平臥位分娩對盆底功能發(fā)生的相關(guān)變化及恢復(fù)情況，希望對今后產(chǎn)科正確應(yīng)用合適的分娩體位有臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年10月—2018年10月期間門診進(jìn)行產(chǎn)前檢查的107例妊娠孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為女性，初產(chǎn)婦，單胎；（2）孕齡≥38周；（3）年齡25～35歲；（4）患者及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠前有尿失禁、器官脫垂等疾病者；（2）有會陰手術(shù)史者；（3）有盆腔急性、慢性炎癥者；（4）存在嚴(yán)重溝通障礙或精神障礙者；（5）有凝血功能障礙者。對照組年齡25～34歲，平均年齡（27.58±3.12）歲；體重指數(shù)（BMI）20～25kg/m2，平均BMI（22.35±2.44）kg/m2；新生兒體重3～4kg，平均新生兒體重（3.26±0.34）kg。觀察組年齡25～35歲，平均年齡（27.42±3.10）歲；體重指數(shù)（BMI）20～24kg/m2，平均BMI（22.26±2.32）kg/m2；新生兒體重3～4kg，平均新生兒體重（3.24±0.32）kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦在妊娠晚期及產(chǎn)后1周行超聲檢查。采用GE Voluson E8超聲診斷儀及CCI技術(shù)檢查，檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，將探頭放置兩側(cè)大陰唇之間，觀察靜息及囑受檢者屏氣并向下最大用力至最大腹壓時（Valsalva動作）盆腔臟器位置的變化，并進(jìn)行圖像采集。將圖像固定并作兩條線，一條從恥骨下緣到膀胱頸，另一條為恥骨聯(lián)合中線。在圖像中對以下指標(biāo)進(jìn)行測量：（1）分別測量靜息及最大Valsalva動作時的膀胱頸位置，兩者的差值為膀胱頸移動度；（2）膀胱三角區(qū)的后壁與尿道間的夾角為膀胱尿道后角；（3）在最大Valsalva動作時在圖像上測量子宮頸到恥尾線的垂直距離（U-PCL）；（4）在靜息狀態(tài)下觀察盆腔內(nèi)各器官的位置、提肛肌的形態(tài)。提肛肌及內(nèi)外擴(kuò)約肌的損傷標(biāo)準(zhǔn)：局部組織變薄、不連續(xù)、高信號；（5）肛提肌裂孔面積（LHS）=π×R1×R2/4（R1、R2分別為恥骨聯(lián)合下緣橫斷面肛提肌裂孔的最大前后徑和最大橫徑）。墊實(shí)驗(yàn)參照國際尿失禁學(xué)會推薦的1h尿墊實(shí)驗(yàn)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，年齡、BMI、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角及U-PCL等數(shù)據(jù)采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，壓力性尿失禁（SUI）、提肛肌、內(nèi)外擴(kuò)約肌損傷數(shù)據(jù)采用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者妊娠晚期和產(chǎn)后1周盆底超聲檢測項(xiàng)目比較

膀胱頸移動度妊娠晚期對照組為（33.48±8.23）mm、實(shí)驗(yàn)組為（32.56±8.64）mm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.564，P=0.574），產(chǎn)后1周實(shí)驗(yàn)組（23.15±7.25）mm小于對照組（27.23±6.54）mm（t=3.059，P=0.003）；膀胱尿道后角妊娠晚期對照組為（132.69±20.58）°、實(shí)驗(yàn)組為（132.45±21.73）°，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.059，P=0.953），產(chǎn)后1周實(shí)驗(yàn)組（113.48±25.34）°小于對照組（128.26±20.37）°（t=3.334，P=0.001）；U-PCL妊娠晚期對照組為（4.21±1.15）cm、實(shí)驗(yàn)組為（4.13±1.23）cm，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.348，P=0.729），產(chǎn)后1周實(shí)驗(yàn)組（1.21±0.62）cm小于對照組（1.53±0.95）cm（t=2.051，P=0.043）。

2.2 兩組產(chǎn)后1周SUI、提肛肌、內(nèi)外擴(kuò)約肌損傷發(fā)生率及LHS比較

產(chǎn)后1周實(shí)驗(yàn)組SUI發(fā)生率（2例/3.85%）及提肛?。?例/3.85%）、內(nèi)外擴(kuò)約肌損傷率（3例/5.77%）低于對照組（χ2=4.541，P=0.033；χ2=5.517，P=0.019；χ2=4.760，P=0.029）；產(chǎn)后1周實(shí)驗(yàn)組LHS（19.54±5.48）cm2稍小于對照組（21.36±6.42）cm2，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.573，P=0.119）。

3.討論

分娩是一種自然現(xiàn)象，大家都知道自然分娩是最好的分娩方式，尋找最佳的分娩方式是目前國際產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)研究方向。不同的分娩方式對產(chǎn)婦及胎兒都有一定的影響，因此產(chǎn)婦舒適，對胎兒和產(chǎn)婦損傷最小的分娩姿勢是最適合的分娩方式，可緩解產(chǎn)婦的疼痛、減少產(chǎn)婦會陰的側(cè)切率、縮短產(chǎn)程及減少新生兒窒息的發(fā)生。目前，在在臨床上還在尋找除仰臥位之外的分娩方式，目前也有有那就對俯臥位分娩與平臥位分娩對母嬰的結(jié)局進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，俯臥位分娩可縮短第二產(chǎn)程，降低會陰的損傷，且不增加新生兒窒息[3]，但是俯臥位分娩與平臥位分娩對骨盆底功能影響的研究尚未報道。本研究俯臥位分娩與平臥位分娩對盆底功能發(fā)生的相關(guān)變化及恢復(fù)情況。

本研究結(jié)果顯示，俯臥位分娩產(chǎn)婦膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、U-PCL明顯小于平臥位分娩產(chǎn)婦（P＜0.05），而且俯臥位分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后1周SUI發(fā)生率及提肛肌、內(nèi)外擴(kuò)約肌損傷率低于平臥位分娩產(chǎn)婦（P＜0.05），這說明在妊娠期間激素水平上升，導(dǎo)致骨盆韌帶松懈，而在進(jìn)行分娩時進(jìn)一步對盆底的肌肉和筋膜組織造成損傷，對會陰局部的神經(jīng)也可造成一定的損傷，而在行俯臥位分娩過程中可增加了骨盆的出口徑線，使得出口面更寬，骶骨活動范圍大[4]，可能是因?yàn)榛顒臃秶髮幍膿p傷比較小，所以在分娩后產(chǎn)婦膀胱頸移動度、膀胱尿道后角較平臥位分娩產(chǎn)婦的小些，同時這個與SUI的發(fā)生有著密切的關(guān)系[5]。

在妊娠分娩過程中不僅可直接導(dǎo)致會陰撕裂、提肛肌、內(nèi)外擴(kuò)約肌的損傷，還會牽連支配盆底的組織神經(jīng)，導(dǎo)致盆底肌、尿道括約肌發(fā)生神經(jīng)損傷，間接損傷了盆底組織的支持功能，另外在分娩過程中還損傷了盆底韌帶、筋膜，導(dǎo)致組織修復(fù)不全而影響其功能，如膀胱頸移動度、膀胱尿道后角增加。傳統(tǒng)的分娩方式為仰臥位分娩，在分娩時骨盆的活動度受限，骨盆相對狹窄，抬頭下降阻力增加，增加產(chǎn)程時間，會陰受壓時間較長，導(dǎo)致血運(yùn)不流通，易造成水腫，在產(chǎn)程中更易撕裂。俯臥位分娩的第一產(chǎn)程是采取坐位或站位，使得胎兒的縱軸與產(chǎn)軸相一致，使抬頭對宮頸的壓力增加，可有效引起宮縮，加速產(chǎn)程的進(jìn)展。在走動時會使胎兒在產(chǎn)道中輕微轉(zhuǎn)動，更好的讓抬頭與骨盆結(jié)合，有利于抬頭在骨盆中下降。在第二產(chǎn)程采用俯臥位，俯臥位可使出口徑線增加，使得出口更大，骶骨活動度好，以減輕抬頭對會陰的壓迫，對盆底結(jié)構(gòu)和功能的影響小。

綜上所述，與平臥位分娩相比，俯臥位分娩會陰的損傷率下降，對盆底的影響更小，對產(chǎn)后早期的盆底功能具有一定的保護(hù)功能，但是對遠(yuǎn)期的影響仍需要進(jìn)一步深入研究。