晚期卵巢癌新輔助化療進(jìn)展研究

商善良 韋偉（通訊作者）

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū)婦產(chǎn)科、杭州市下沙醫(yī)院婦產(chǎn)科 浙江 杭州 310018）

卵巢癌是女性生殖道常見(jiàn)的惡性腫瘤，其病死率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位[1]。該疾病多發(fā)于圍絕經(jīng)期的婦女，其對(duì)女性健康帶來(lái)很大的影響。引發(fā)卵巢癌疾病的因素至今還未明確，但從實(shí)際來(lái)看，其與癌癥外部因素與內(nèi)部因素有密切關(guān)系，其中外部因素包括化學(xué)、物理、生物等，內(nèi)部因素包括免疫功能、遺傳、內(nèi)分泌、不良生活習(xí)慣等?；加性摷膊〉幕颊咄ǔ?huì)出現(xiàn)下腹疼痛、月經(jīng)不調(diào)、消瘦等不良癥狀。卵巢上皮性惡性腫瘤是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，多數(shù)患者在確診時(shí)已屬晚期（Ⅲ～I(xiàn)V期）,預(yù)后較差[2]。目前標(biāo)準(zhǔn)治療方案是以手術(shù)為主、輔以術(shù)后化療、放療和生物治療的綜合方案[3]。但隨著醫(yī)療水平的不斷提高，近年來(lái)，新輔助化療的方法在實(shí)際中得到良好的應(yīng)用效果。本文主要分析了晚期卵巢癌性輔助化療的優(yōu)點(diǎn)及篩選，并對(duì)新輔助化療的實(shí)施方案及預(yù)后進(jìn)行探討。

1.新輔助化療具有的優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)隨著新輔助化療的提出，其作為一種補(bǔ)充性的改良治療已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床實(shí)踐[4]。新輔助化療指的是對(duì)惡性腫瘤患者手術(shù)之前實(shí)施的化療，其有效減低不同程度的腫瘤負(fù)荷，反應(yīng)性水腫在這個(gè)過(guò)程中有所減少，并減輕了腫瘤與周圍組織的粘連，為提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的成功幾率奠定基礎(chǔ)[5]。有的專家學(xué)者提出，從切除的腫瘤標(biāo)本中，了解腫瘤對(duì)術(shù)前化療藥物的敏感性，能使術(shù)后化療方案的制定更加有效，為患者提供連貫的治療方式。術(shù)前化療能使患者腫瘤細(xì)胞進(jìn)入到一個(gè)休眠的狀態(tài)，且對(duì)防治患者手術(shù)中的腫瘤擴(kuò)散、種植有著良好效果。大多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為，患者通過(guò)新輔助化療能夠提高手術(shù)成功率，提高患者對(duì)藥物的免疫力[6]。

2.新輔助化療的篩選

新輔助化療的篩選是進(jìn)行化療之前的一項(xiàng)工作，其主要是對(duì)患者的血常規(guī)、血生化進(jìn)行檢查，之后對(duì)患者的心、肺、肝、腎功能進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施患者腫瘤狀況的檢查，一般采用的是腹腔鏡、影像學(xué)、CA 125等檢查方法，檢查目的確定患者的腫瘤狀況與一般狀況[7]。以此決定對(duì)患者實(shí)施新輔助化療的順序，即先進(jìn)行手術(shù)治療，還是先實(shí)施新輔助化療。

對(duì)于新輔助化療對(duì)象的篩選，嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受侵襲性的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者、以及估計(jì)手術(shù)無(wú)法達(dá)到良好效果的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者，是最佳使用新輔助化療手段的患者。當(dāng)前對(duì)于新輔助化療患者的篩選對(duì)象還缺乏統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[8]，但從實(shí)際來(lái)看，可歸結(jié)于這幾個(gè)方面：（1）患者盆腔處有固定不動(dòng)的大包塊，或者胸腹較多的患者，以及肝、肺、腎實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移患者，還有檢查無(wú)法達(dá)到良好的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者。（2）較為嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，且身體狀況較差的患者[9]。（3）通過(guò)相關(guān)檢查，獲得足夠的腫瘤組織以得到明確的病例診斷的患者。

影像學(xué)檢查、腹腔鏡探查、CA 125檢測(cè)是當(dāng)前我國(guó)對(duì)于新輔助化療的主要篩選方法。其中影像學(xué)檢查主要是采用CT、MRI、PET等影像學(xué)檢查，其不僅能觀察到患者盆腹腔腫瘤原灶，而且還能清楚的看到患者轉(zhuǎn)移灶的位置與大小，另外患者的肝、肺、及腹膜后淋巴結(jié)的癌腫轉(zhuǎn)移情況也能看清，該檢查方法在臨床具有顯著的應(yīng)用效果[10]。腹腔鏡探查具有較多的優(yōu)點(diǎn)，其作為微創(chuàng)檢查的一種方法，其能詳細(xì)的評(píng)價(jià)卵巢癌患者手術(shù)之前的情況，最突出的優(yōu)勢(shì)有這幾點(diǎn)：（1）對(duì)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤的活檢效果良好，其能直接在腹腔鏡直視下進(jìn)行查看，使患者卵巢癌組織學(xué)類型的確定更加可靠[11]。（2）晚期卵巢癌患者轉(zhuǎn)移范圍的確定。（3）較為先進(jìn)的腹腔鏡檢查技術(shù)還能實(shí)現(xiàn)檢查過(guò)程的刻盤記錄，為今后患者的治療方案的制定提供更加有效的治療依據(jù)[12]。（4）腹腔鏡探查技術(shù)的應(yīng)用，能減小患者的創(chuàng)口，且患者并發(fā)癥的發(fā)生率較低。這些方法能有效判斷患者腫瘤病變的范圍，為患者實(shí)施腫瘤灶的切除奠定良好基礎(chǔ)。

綜上所述，要想保證腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)質(zhì)量，影像學(xué)檢查、腹腔鏡檢查及術(shù)前CA125的檢查發(fā)揮重要作用。但是，每種方法所具有其獨(dú)特的特點(diǎn)，其中準(zhǔn)確度最高就是腹腔鏡探查技術(shù)。為了取得良好的應(yīng)用效果，臨床通常將這三種技術(shù)聯(lián)合起來(lái)使用，為實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的判斷奠定基礎(chǔ)，為新輔助化療的實(shí)施提供準(zhǔn)確的篩選指標(biāo)[13]。同時(shí)，細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)的檢查是新輔助化療實(shí)施之前需實(shí)施的檢查，該檢查是為卵巢癌診斷準(zhǔn)確的不可缺少的步驟。

3.新輔助化療的應(yīng)用分析

在術(shù)前進(jìn)行三個(gè)療程的化療，且每間隔3周實(shí)施1次化療，在進(jìn)行評(píng)估腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)性過(guò)程中，可就患者的癥狀、體征及相關(guān)檢查的方式進(jìn)行評(píng)估[14]。如果化療沒(méi)有效果，那么可知患者在最初就對(duì)化療耐藥，即使進(jìn)行了手術(shù)，其效果也不是很理想。如果化療有效再實(shí)施中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，之后再對(duì)患者進(jìn)行3～6個(gè)療程的化療。不過(guò)，有的患者也可以實(shí)施4個(gè)周期的新輔助化療，之后再進(jìn)行中間型腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)與4個(gè)周期的性術(shù)后化療?？傊?，手術(shù)之前對(duì)患者進(jìn)行化療的時(shí)間不能太長(zhǎng)，且療程不能太多。不但要提升手術(shù)的成功幾率，而且還應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)實(shí)施之后化療的耐藥性的增加。在實(shí)施療程的確定中，應(yīng)建立在評(píng)估能否實(shí)施滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的確定基礎(chǔ)上。

順鉑藥物是新輔助化療最常用的化療方案，bata等研究表明，將順鉑藥物應(yīng)用于新輔助化療當(dāng)中，能夠取得良好的應(yīng)用效果。其通過(guò)對(duì)觀察組患者每周進(jìn)行18mg/m2及以上的順鉑劑量的藥物使用，照組患者每周使用小于18mg/m2的順鉑劑量藥物，分析結(jié)果為：觀察組患者的存活率高于對(duì)照組。近年來(lái)，紫衫醇藥物在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，將其應(yīng)用于卵巢癌患者的化療中的效果十分顯著。Brislow等對(duì)卵巢癌患者的Meta的分析：將簡(jiǎn)單線型回歸模型發(fā)現(xiàn)，患者應(yīng)用紫衫醇的比例增加10%，能延長(zhǎng)患者1.6個(gè)月的生存時(shí)間[13]。國(guó)外對(duì)于卵巢癌的化療方法主要是將這三種藥物的聯(lián)合使用，即順鉑、紫杉醇或卡帕、紫衫醇。隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，當(dāng)前已經(jīng)出現(xiàn)了鉑類抗癌藥-奧沙利鉑藥物，其對(duì)治療卵巢癌疾病的效果十分顯著，該藥物的化療在未來(lái)將會(huì)有著良好的應(yīng)用前景。

晚期卵巢癌化療在臨床中取得的效果十分顯著，由于靜脈用藥濃度低于腹腔局部的藥物濃度，且藥物與盆腔癌灶有著直接的接觸，該藥物對(duì)腫瘤的殺傷力巨大。尤其是分子質(zhì)量較大的紫衫醇，于患者給藥后，腹腔內(nèi)的腹膜吸時(shí)間能得到延緩，使局部作用時(shí)間得到延長(zhǎng)，這對(duì)患者腹腔惡性腫瘤的微小殘?jiān)畹木植恐委熡兄芎眯Ч?/p>

4.新輔助化療患者預(yù)后分析

卵巢癌惡性程度高,病情發(fā)展迅速,容易復(fù)發(fā),晚期卵巢癌預(yù)后較差,且治療方法相對(duì)較少[15]。從以往的研究來(lái)看，新輔助化療實(shí)施惡性腫瘤手術(shù)的成功率有所提高，同時(shí)能使患者生存質(zhì)量得到提升，但對(duì)于患者生存率是否能提高還需進(jìn)行深入研究。

晚期卵巢癌預(yù)后與腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)有著有著密切聯(lián)系，但是能否實(shí)現(xiàn)滿意的預(yù)后效果，有的學(xué)者認(rèn)為，其與平均生存率之間的關(guān)系存在正相關(guān)[16]。有的學(xué)者認(rèn)為，新輔助化療對(duì)患者生存期的延長(zhǎng)有著十分顯著的效果，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)治療方法與NACT組患者的治療生存率的比較，以及手術(shù)后患者疾病的復(fù)發(fā)率，得出NACT組患者的手術(shù)時(shí)間更低、失血量更少，且患者的住院時(shí)間更少，（P＜0.05）。因此，得出的結(jié)果為：新輔助化療對(duì)晚期卵巢癌患者手術(shù)前后發(fā)病率的降低有良好效果，另外，對(duì)于腹腔外轉(zhuǎn)移灶的患者來(lái)說(shuō)，其生存期能得到延長(zhǎng)。

近年來(lái)，新輔助化療能否使晚期卵巢癌患者的生存率得到提升還存在質(zhì)疑。比如，Hegazy等通過(guò)研究晚期卵巢癌患者的前瞻性，得出的結(jié)果為NACT組對(duì)無(wú)法直接進(jìn)行手術(shù)的晚期卵巢癌患者并不能造成預(yù)后惡化，但可以實(shí)施一個(gè)侵襲性較小的手術(shù)范圍，以此使圍手術(shù)期患者的發(fā)病率及死亡率得到降低，達(dá)到提升患者生存質(zhì)量的效果[17]。然而，Lee等通過(guò)對(duì)無(wú)法實(shí)現(xiàn)滿意的第一次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的晚期卵巢上皮性癌病人采用紫衫醇聯(lián)合順鉑的新輔助化療方案的初步探索結(jié)果也支持Hegazy的觀念。研究結(jié)果為，新輔助化療組比傳統(tǒng)治療方法實(shí)現(xiàn)滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的比例更高，且患者失血量更低。

5.結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)晚期卵巢癌患者應(yīng)用新輔助化療具有良好的療效，該方法在當(dāng)前醫(yī)學(xué)界受到更多研究者的關(guān)注。從實(shí)際研究來(lái)看，該治療方法不僅能降低患者術(shù)后并發(fā)癥，而且還能使患者的細(xì)胞減滅術(shù)的滿意率得到提高，使患者的生存質(zhì)量有效改善。但是，對(duì)于該治療方法，是否能使晚期卵巢癌患者的生存時(shí)間的延長(zhǎng)，對(duì)其生存率是否有所提高，至今還沒(méi)有明確的結(jié)論。