腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的原因分析及防治進(jìn)展

胥勇 李春艷

（射洪縣中醫(yī)院 四川 遂寧 629200）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡以其微創(chuàng)、視野清晰等優(yōu)勢(shì)，在臨床手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，、應(yīng)用價(jià)值顯著。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前基層醫(yī)院常用術(shù)式之一，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全面推廣應(yīng)用，有效提高了治療效果，但其術(shù)后容易出現(xiàn)膽瘺等并發(fā)癥，不利于患者康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)威脅患者的生命安全。為此，本次研究回顧式分析了本院9例術(shù)后出現(xiàn)膽瘺并發(fā)癥患者的發(fā)病原因，總結(jié)了具有一定針對(duì)性的防治措施，現(xiàn)做出如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2015年1月—2018年1月收治行膽囊切除術(shù)后膽瘺患者9例為研究對(duì)象，該9例患者中男3例，女6例，年齡范圍13～69歲，均數(shù)（49.3±11.7）歲，均已確診為原發(fā)性膽囊疾病，無(wú)其他重大臟器疾病。病例膽囊息肉計(jì)1例，慢性膽囊炎計(jì)7例，急性膽囊炎計(jì)1例，除急性膽囊炎為急診手術(shù)外，其余患者均另行手術(shù)安排。

1.2 方法

回顧式分析本院所收治膽囊疾病患者中術(shù)后出現(xiàn)膽瘺并發(fā)癥患者臨床資料，在參考有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)行LG后發(fā)生膽瘺的原因以及防止措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次所有病例資料以Excel整理成表，以便于總結(jié)分析。

2.結(jié)果

經(jīng)對(duì)本次研究病例的分析，其術(shù)后出現(xiàn)膽瘺的原因及處理如下：迷走膽管傷5例，3例于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，及時(shí)設(shè)導(dǎo)管，縫合后定期清理消毒，引流（每日流量20～40ml），經(jīng)12d引流后，均無(wú)引流液，檢查確診無(wú)積液現(xiàn)象，拔管縫合，以無(wú)菌紗布覆蓋包扎。2例術(shù)后患者反饋腹部疼痛，檢查見(jiàn)肝下積液，均行穿刺引流，11～14d后，患者膽瘺癥狀消失。膽總管壁電灼傷2例，術(shù)后2d患者出現(xiàn)腹膜炎癥狀，經(jīng)B超檢查，見(jiàn)積液，抽取化驗(yàn)，見(jiàn)膽總管裂孔（1例2mm×3mm，1例1mm×2mm），縫合后以T管支撐引流，術(shù)后隨訪未見(jiàn)異常。鈦夾脫落1例，術(shù)后患者高燒、腹痛，未見(jiàn)明顯積液，5d后，癥狀加重，經(jīng)探查，見(jiàn)鈦夾脫落，重新夾緊后，治愈。肝管橫斷傷1例，術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，行端端吻和，并以硅膠管連接，支撐半年，隨訪未見(jiàn)異常。本次所有膽瘺并發(fā)癥患者均痊愈出院，隨訪無(wú)異常情況，未見(jiàn)狹窄。

3.討論

3.1 術(shù)后膽瘺發(fā)生原因

行LC后發(fā)生膽瘺多有肝膽管、大膽管側(cè)壁損傷以及夾閉脫落等導(dǎo)致，該類情況均會(huì)造成膽管壓力增加。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，膽瘺發(fā)生率約為0.1%～0.5%，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不斷普及，并發(fā)癥發(fā)生率呈現(xiàn)為持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。檢查與術(shù)中操作不當(dāng)是引發(fā)膽瘺的主要原因。在檢查過(guò)程中，由于為有創(chuàng)檢查，故可能引發(fā)膽汁流出，進(jìn)而造成膽瘺。另外，在操作過(guò)程中，如存在野蠻操作，電凝鉤使用不當(dāng)?shù)?，均易損傷膽管。此外，在殘端結(jié)扎脫落時(shí)，也會(huì)由于膽汁泄露而引發(fā)膽瘺。受患者個(gè)人因素影響，也可造成自發(fā)性膽瘺。

3.2 膽瘺預(yù)防措施

為提高治療效果，降低膽瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，有必要切實(shí)落實(shí)預(yù)防工作。首先，應(yīng)該加強(qiáng)培訓(xùn)工作，定期組織外科醫(yī)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，確保其能夠?qū)δ懙澜馄式Y(jié)構(gòu)有充分的認(rèn)知，并加強(qiáng)實(shí)踐訓(xùn)練，規(guī)范其手術(shù)操作，提高其責(zé)任意識(shí)，堅(jiān)決杜絕野蠻操作問(wèn)題，進(jìn)而在保障手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)膽瘺的有效預(yù)防。其次，術(shù)中還需要盡可能確保術(shù)野的清晰，盡可能利用30腹腔鏡，擴(kuò)寬視野，在便于操作的同時(shí)，防止由手術(shù)造成創(chuàng)傷，并及時(shí)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽管損傷，以便于及時(shí)進(jìn)行處理。同時(shí)，還需要正確解剖Calot三角，確保定位點(diǎn)設(shè)置合理，確保能夠較好的解剖出膽管。當(dāng)患者膽管直徑較大時(shí)，在切除膽囊后應(yīng)該先以絲線做好結(jié)扎工作，再置入鈦夾，以避免脫落。另外，膽囊床剝離過(guò)程中，應(yīng)該對(duì)剝離深度進(jìn)行控制，防止造成正常組織的損傷，當(dāng)粘連嚴(yán)重時(shí)，需及時(shí)行開(kāi)腹手術(shù)處理，靈活選用手術(shù)方案。此外，還需要做好檢查工作，確保術(shù)后無(wú)膽汁泄露問(wèn)題。

3.3 膽瘺治療措施

膽瘺的治療要做到早發(fā)現(xiàn)，早治理。術(shù)中要做好異常情況的觀察與分析工作，盡可能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)膽瘺的危險(xiǎn)因素，以便于及時(shí)治理。手術(shù)結(jié)束之前，需要對(duì)肝膽外管的完整性進(jìn)行仔細(xì)炎癥，并對(duì)切口末端鈦夾的牢固情況進(jìn)行驗(yàn)證，并注意是否存在盲目電凝造成的敢管壁損傷，在有必要的情況下，可以用無(wú)菌紗布按壓創(chuàng)口，時(shí)間持續(xù)3～5min，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在黃染現(xiàn)象時(shí)，需要及時(shí)找出原因。在原因不明時(shí)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行膽道造影，通過(guò)有效檢查，找出原因，并及時(shí)處理。在處理橫斷傷時(shí)，應(yīng)該首選端端吻合術(shù)，并放置支撐，以提高吻合效果。當(dāng)患者術(shù)中由于炎癥滲液、滲血問(wèn)題嚴(yán)重，但未見(jiàn)膽管損傷是，應(yīng)該合理設(shè)置引流管，并加強(qiáng)對(duì)患者情況的監(jiān)控，確保患者無(wú)黃疽、發(fā)熱，當(dāng)引流量已經(jīng)達(dá)到可保守治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管處理。否則，需要進(jìn)行再次檢查，并針對(duì)其原因見(jiàn)處理。對(duì)術(shù)后可能存在膽瘺但未放置引流管時(shí)，可通過(guò)B超進(jìn)行檢驗(yàn)，如存在積液，則需要及時(shí)進(jìn)行穿刺引流。

綜上所述，要結(jié)合術(shù)后膽瘺發(fā)生原因，切實(shí)做好預(yù)防與治療措施，以提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用價(jià)值，保障療效。