中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓合并肺隔離癥1例

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1 資 料

病人，女，75歲，因反復(fù)頭暈30余年，加重2周于2016年11月14日收入我院心內(nèi)科，入院時(shí)病人無明顯咳嗽咳痰癥狀，平素偶有胸痛、心慌等不適。病人有高血壓病史30余年，平時(shí)血壓控制良好，入院2周前頭暈加重，多次在靜息狀態(tài)下自測血壓為160/90 mmHg。既往有2型糖尿病、高脂血癥、肺隔離癥、膽囊炎、膽結(jié)石、慢性胃炎、腰椎間盤突出癥、雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病等病史。入院時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6收縮期噴射樣雜音，兩肺未聞及干濕啰音。病人入院后予完善相關(guān)檢查，并先后給予纈欣、百普樂、氨氯地平(絡(luò)活喜)調(diào)整血壓，并予可定、康忻、瑞易寧對癥治療。查心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動脈瓣退行性病變，中度主動脈瓣狹窄伴輕度反流，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)56%。心電圖示竇性心律，T波低平/切跡(V3～V6)，Ⅲ Q>1/4R。病人入院當(dāng)日給予靜脈補(bǔ)液時(shí)訴后背如“冷水澆”，不能耐受。追問病史，病人有十余年后背部冰冷感，直至足跟。多年前發(fā)現(xiàn)有肺隔離癥，但是病人無咳嗽、咳痰、氣急等不適，未進(jìn)一步處理。當(dāng)時(shí)病人有頭暈惡心，無頭痛，略口干，大便不暢、夜尿多，焦慮、夜寐差，無自汗盜汗，舌淡苔白膩，舌下靜脈瘀，脈細(xì)軟，四診合參，辨屬氣陽兩虛、痰瘀互結(jié)證，治擬益氣溫陽，化痰祛瘀。自擬方：淡附片9 g，干姜6 g，肉桂3 g，黃芪15 g，生白術(shù)12 g，茯苓12 g，枳實(shí)12 g，厚樸12 g，香櫞皮12 g，八月扎12 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，葛根12 g，丹參15 g，降香6 g，砂仁3 g，合歡皮12 g，酸棗仁15 g，生甘草3 g。3帖(早晚飯后熱服)。服一劑即周身發(fā)熱，大汗淋漓，當(dāng)晚平臥時(shí)出現(xiàn)咳嗽，咳出大量白色透明膠凍樣物，持續(xù)約半小時(shí)，自覺腰以下部位冰冷緩解，背部仍有冰冷，惡心減而未已。次日，病人湯藥自行減半。每晚平臥均仍有咳嗽，且咯出白色透明膠凍樣物，量較前略有減少。連服5日，病人背部冷感明顯好轉(zhuǎn)，但是仍有周身發(fā)熱、多汗，中上腹略不適，納可，二便調(diào)，夜寐差，血壓較前略高，舌淡，舌苔薄白，舌下略瘀，脈細(xì)軟。仍擬前法出入。原方去附子，改為桂枝12 g，加用黃連3 g、吳茱萸1 g、紫蘇子12 g、枳殼12 g、鉤藤12 g、浮小麥15 g、麻黃根12 g、陳皮6 g，砂仁改為蔻仁3 g，八月扎改為柴胡9 g，3帖。服用后諸癥均減，平臥咳痰減少，日間及夜間不咳嗽，無發(fā)熱，血常規(guī)正常，肺部聽診無殊。病人服用3劑后，背部冷已基本消失。停藥后兩天病人自述咳痰不爽，要求再服中藥。追問病史，病人每于服藥后平臥即有痰咳出，立位則無。病人于2016年11月25日局部麻醉下行冠狀動脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)左前降支遠(yuǎn)段50%狹窄，次日出院，出院時(shí)血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi)。囑病人繼續(xù)規(guī)律服用西藥對癥治療，中藥予前方加杏仁3 g、蘇葉12 g，5帖帶回。

2 討 論

肺隔離癥是指一種少見的先天性肺發(fā)育畸形，由異常體循環(huán)動脈供血的部分肺組織形成囊性腫塊，這部分肺組織可與支氣管相通，造成反復(fù)發(fā)作的局限性感染，不相通時(shí)則不會出現(xiàn)任何呼吸道癥狀，又稱為支氣管肺隔離癥[1]。該病多需手術(shù)治療，既往以開胸手術(shù)為主，近年來隨著電視胸腔鏡技術(shù)( video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)的發(fā)展，VATS 治療肺隔離癥是安全可行的手術(shù)方法[2]。

病人反復(fù)頭暈，后背有冰冷感，補(bǔ)液后冰冷感加重，如“冷水澆”，吾師考慮其有痰飲內(nèi)伏，如《金匱要略》云“夫心下有留飲，其人背寒如手大”。痰飲是由于臟腑機(jī)能失調(diào)、氣化不利，導(dǎo)致津液代謝障礙，最終水液停聚而成[3]。《素問·經(jīng)脈別論》提道：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行?！狈沃餍兴⒅鬟\(yùn)化水液，腎主水，故痰飲的形成與肺、脾、腎等臟腑有著緊密的聯(lián)系。病人年過七旬，基礎(chǔ)疾病較多，先后天之本均已虛弱，肺隔離癥導(dǎo)致肺氣不足，《金匱要略》云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故吾師從肺脾腎施治，用附子、干姜、肉桂等溫藥溫肺補(bǔ)脾、補(bǔ)火助陽，寒痰得溫則化遂易排出，所以始用出現(xiàn)咳出大量白色透明樣膠凍樣痰，背部冰冷感因寒痰祛則輕。該病人有肺隔離癥病史，曾查胸部CT發(fā)現(xiàn)有該病，但從無呼吸道癥狀，只是有背部冰冷感，遂不予重視，更不會采用手術(shù)來治療該病。此次用了溫?zé)嶂兴幒?，病人平臥出現(xiàn)大量痰液涌出而咳出，立位不咳嗽咳痰，經(jīng)咳出大量白色透明膠凍樣物后，背部冰冷感逐步消失?？赡懿∪瞬∽兲幈緛砼c氣道相通，因積聚了大量分泌物而堵塞氣道，但并無臨床感染癥狀，此次用溫?zé)崴幰院蠓置谖镫S體位變動而引流排出，背部冰冷感隨之消失。