張景鳳教授從肝論治胸痹的經(jīng)驗(yàn)

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張景鳳教授從肝論治胸痹(冠心病)屢屢獲效， 現(xiàn)從肝心生理聯(lián)系、肝與胸痹的聯(lián)系、中醫(yī)臨床辨證論治方面就張景鳳胸痹從肝論治的方法進(jìn)行探討。 “百病生于氣也”，源自《內(nèi)經(jīng)》，是《素問·舉痛論》在描述諸病起因時(shí)提出的。然肝主氣機(jī)，心主血脈，氣為血之帥，所以肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，說明胸痹雖病位在心，但與肝密切相關(guān)。隨著社會(huì)變遷，工作壓力、人際關(guān)系、環(huán)境等因素使得人們情志過極，導(dǎo)致肝的疏泄功能失調(diào)。張景鳳教授通過多年臨床觀察，指出肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，脾胃運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)阻，氣滯血瘀，最終導(dǎo)致血脈不通，是胸痹發(fā)病的主要條件。胸痹從肝論治被歷代醫(yī)家所認(rèn)可，張景鳳教授認(rèn)為，胸痹一病多郁、痰、瘀互結(jié)，臨床從肝論治胸痹，以調(diào)肝理氣、祛痰化瘀為治則，審證求因，療效顯著。

1 肝心生理聯(lián)系

在五行學(xué)說中，肝為東方木，心為南方火，肝與心為母子之臟，木火相生，相互影響。正如《難經(jīng)·第十五難》所述：“假令心脈急甚者，肝邪于心也”。心主血脈，肝主疏泄，人體氣血運(yùn)行，有賴于肝氣的條達(dá)?！堆C論》所謂：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。心主神明，肝藏魂，情志活動(dòng)與心肝關(guān)系密切。人的精神樂觀，心情舒暢，肝的疏泄功能得到正常發(fā)揮，心的氣血運(yùn)行也就暢行無阻。另外，《內(nèi)經(jīng)》首次提出肝心痛之說，《靈樞·厥病卷五》曰：“厥心痛：色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也。”其臨床表現(xiàn)正如《素問·藏氣法時(shí)論篇》所載：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。而上述胸痹心痛所涉及的部位，也正是肝、膽經(jīng)絡(luò)循行之處，即肝經(jīng)通于心，心經(jīng)布肝區(qū)，說明肝心是通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的。大量的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證明[1]：長期的精神刺激可致肝臟功能障礙，高級神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)，一方面，影響冠狀動(dòng)脈的舒縮功能，而致冠脈痙攣；另一方面，肝失疏泄則膽汁分泌排泄功能障礙，從而影響膽固醇的排出，使血脂代謝失常，此外肝是合成膽固醇的主要場所，肝失疏泄則可使膽固醇合成增加，而膽固醇升高是冠心病的易發(fā)因素之一。

2 肝與胸痹的相關(guān)性

2.1 肝與胸痹病因病機(jī)的關(guān)系 中醫(yī)理論認(rèn)為，肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，喜條達(dá)、惡抑郁，心主人身血脈，氣通則血通，木郁則不達(dá)。木即肝，郁即積滯，郁結(jié)不通，氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，瘀則血脈不通，發(fā)為胸痹，因此肝與胸痹的發(fā)病關(guān)系十分密切。西醫(yī)學(xué)常將冠心病歸屬于胸痹范疇，冠心病發(fā)病原因主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致使冠狀動(dòng)脈血管狹窄或阻塞，致使心臟缺血缺氧。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹的發(fā)生，從內(nèi)因分析，七情內(nèi)傷是主要致病因素，情志失調(diào)，作用于內(nèi)臟導(dǎo)致內(nèi)臟氣血失調(diào)而發(fā)病。肝為罷極之本，主疏泄、主藏血，其在推動(dòng)心血運(yùn)行，調(diào)節(jié)情緒及運(yùn)化水液痰濕等方面起著重要作用。若肝氣郁結(jié)，失其疏泄之職而見氣滯，痰濕內(nèi)停而阻礙氣血的運(yùn)行導(dǎo)致氣滯血瘀，心脈不通。不通則痛?？梢姼闻K功能失調(diào)在形成心脈痹阻不暢方面具有很大的病理作用。

2.2 肝與胸痹癥狀的關(guān)系 胸痹主癥是胸悶憋氣、胸痛、心悸，根據(jù)臨床主癥和兼證可分為兩類：其一以胸悶為主，胸痛不明顯，或痛如針刺，伴有脅肋脹痛，情志抑郁者，多為肝氣疏泄不及，以致肝郁氣滯，心脈不暢；其二以胸痛為主，胸中煩熱，情緒急躁，胸痛較明顯，或向兩脅放射，伴口苦、眩暈者，多為肝氣疏泄太過，肝氣有余則化火，犯于心經(jīng)則心肝火旺，灼津成痰，痰濁痹阻心脈，心脈不暢?？傊问栊?，心脈不通，不通則痛為其病機(jī)關(guān)鍵。

現(xiàn)代藥理研究亦表明， 疏肝、理氣、活血有調(diào)節(jié)神明活動(dòng)和內(nèi)分泌的功能，以及抑制血小板黏附性和聚集性， 對抗血栓形成， 降低膽固醇及三酰甘油含量， 減輕主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊的形成和脂質(zhì)沉積等作用， 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈， 改善局部循環(huán)， 增加冠狀動(dòng)脈流量， 改善心肌供血供養(yǎng)等多方面的作用[2]。因此從肝論治胸痹不僅具有理論支持、臨床療效， 也有一定的藥理學(xué)基礎(chǔ)。正所謂，治瘀先治氣。

3 隨證化裁，注重舌診

3.1 把握證候特點(diǎn)，辨證論治 張老師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，基于肝心同病的病機(jī)，強(qiáng)調(diào)郁、痰、瘀同治，方能取得良效。故以調(diào)肝理氣、祛痰化瘀為主要治則，自擬方劑，隨證化裁。方藥組成：柴胡6 g，枳殼10 g，延胡索20 g，川芎10 g，三七粉(沖服)3 g，郁金10 g，佛手10 g，合歡皮15 g，姜厚樸10 g，瓜蔞皮10 g～15 g，清半夏10 g～12 g，丹參15 g～20 g，降香15 g，白芍10 g。方義分析：方中柴胡能開郁暢氣、木郁達(dá)之，配合枳殼、降香升降相應(yīng)，調(diào)肝理氣；延胡索、川芎增強(qiáng)行氣調(diào)血之功；三七、郁金、姜厚樸三藥均可行氣活血止痛，可謂血中氣藥，加之佛手、合歡皮行氣開郁化瘀，合白芍養(yǎng)血寧心、柔肝斂陰，以防辛香走散太過；瓜蔞皮行氣散結(jié)，滌痰開胸，丹參活血化瘀，養(yǎng)血安神，清半夏辛溫，燥濕化痰，消痞散結(jié)。諸藥配伍，可使肝氣調(diào)，氣血和，脈絡(luò)通，血脈暢通，通則不痛。

加減：合并頭項(xiàng)痛、眩暈者，加天麻10 g，葛根20 g，白芷10 g等；合并氣陰不足者，加北沙參10 g，麥冬10 g，五味子6 g等；兼見夜寐欠安，入睡困難或睡而易醒者，加遠(yuǎn)志15 g，首烏藤30 g等；合并心悸、心律失常者，加甘松10 g，苦參10 g等。

3.2 注重舌診，舌脈并治 張教授臨證時(shí)十分注重參詳病人舌象的變化，總結(jié)出胸痹病人其證在舌上均有體現(xiàn)。舌質(zhì)暗紅、青紫或有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫粗張，是診斷肝郁血瘀證的重要依據(jù)，臨床根據(jù)舌苔隨證化裁，對提高療效大有裨益。舌苔厚膩者多屬痰濕停滯或病邪入里， 宜加蒼術(shù)、茯苓健脾燥濕、豁痰開竅；舌苔白膩而滑者多屬痰飲內(nèi)郁或陽虛不化，宜加陳皮、升麻理氣化痰、解郁升陽；舌苔黃膩而厚者多屬濕熱蘊(yùn)蒸肝膽、肝氣郁結(jié)較重，宜加茵陳、川楝子清熱利濕化痰；舌苔花剝者多屬胃氣不足或病久氣血兩虛，宜加砂仁、當(dāng)歸溫中和胃、補(bǔ)氣生血；舌偏紫暗多證屬肝風(fēng)夾瘀或久病多瘀， 宜在基礎(chǔ)方上加大川芎、丹參、雞血藤等活血化瘀之品劑量；若見舌紫暗瘀象明顯而屬久病、重病、頑癥，屢治不效者， 可酌加全蝎、僵蠶、澤蘭等藥以活血逐瘀，、搜邪通絡(luò)， 但應(yīng)中病即止， 防止傷正。

4 典型病例

病人，男，61歲。2016年12月6日初診。因“胸痛、憋氣間作2周余，加重伴心慌1 d”來診，病人體型略胖，既往冠心病史8余年，行皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)術(shù)后1年余，曾多次住院治療，平素服用硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林腸溶片、酒石酸美托洛爾片，病情控制尚可。現(xiàn)癥：近2周間斷胸痛、憋氣，1 d前因生氣出現(xiàn)憋氣加重伴心慌，時(shí)有汗出，咽部堵悶感，納可，夜寐欠安，二便調(diào)，舌暗紅有瘀斑，苔白膩微黃，脈弦。追問病史家屬訴病人自退休后情志抑郁，心煩易怒。心電圖示：竇性心律，心肌缺血改變。綜合脈證分析，西醫(yī)診斷為冠心病，PCI術(shù)后，中醫(yī)辨病為胸痹，證屬肝郁血瘀證兼熱痰，治以理氣化痰，活血化瘀兼養(yǎng)血安神。自擬方：柴胡6 g，枳殼10 g，清半夏10 g，降香10 g，丹參20 g，延胡索20 g，川楝子10 g，瓜蔞皮10 g，郁金10g，桔梗10g，佛手10g，合歡皮15g，三七粉( 沖服) 3 g，酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志10 g，茯苓15 g，淡豆豉10 g，炙甘草6 g。7 劑。二診： 憋氣、心慌癥狀較前好轉(zhuǎn)，偶有心前區(qū)隱痛，睡眠易醒，舌苔不膩，原方基礎(chǔ)上加雞血藤15 g，珍珠母(先煎)30 g，繼服7劑癥狀消失。后繼服7劑以鞏固療效。其他治療不變，并囑調(diào)暢情志以防復(fù)發(fā)。

5 體 會(huì)

隨著生活節(jié)奏加快，現(xiàn)代人們生活壓力大，起居不規(guī)律，飲食大多以肥甘厚味為主，如古人云：“以酒為漿，以妄為?！嬗谏鷺?，起居五節(jié)”。因此，肝郁血瘀是胸痹發(fā)病的關(guān)鍵，肝失疏泄，氣滯血瘀，久則肝病及脾，脾失運(yùn)化，釀濕生痰，導(dǎo)致痰瘀、氣郁相生相化，故疏肝、理氣、活血是治療的關(guān)鍵，臨床辨證如有他臟虛損者，亦當(dāng)兼顧。