膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷的診治進(jìn)展

陳榮富

（重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院 重慶 長壽 401220）

1.前言

目前，由于對后交叉韌帶的解剖結(jié)構(gòu)、生物學(xué)特性、傷后的自然恢復(fù)及對膝關(guān)節(jié)功能的作用更進(jìn)一步的分析，在其損傷方面有了更進(jìn)一步的了解，在治療方面有了很大的進(jìn)步。利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行重建后交叉韌帶目前已在國外非常常見，但我國在該方面的文獻(xiàn)很少。此文就在國外目前的進(jìn)展基礎(chǔ)下結(jié)合有關(guān)的基礎(chǔ)進(jìn)展情況，進(jìn)行完成綜述。

2.解剖結(jié)構(gòu)的研究進(jìn)展

后交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu)及生物學(xué)特性是非常不簡單的，它曾被稱為膝部最強(qiáng)大的韌帶，但近幾年的研究表示與前交叉韌帶的強(qiáng)度沒有什么不同，最重要的作用就是防止脛骨后移，在膝關(guān)節(jié)后向及旋轉(zhuǎn)上起到穩(wěn)定作用。Noyes曾研究認(rèn)為其在后移方面的影響占89%，其損傷后，在膝伸直位，旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定方面沒有什么突出的變化，但在屈曲位就會有一些變化，損傷后抽屜試驗(yàn)移位嚴(yán)重，前抽屜試驗(yàn)依然正常，前交叉韌帶損傷后，應(yīng)避免進(jìn)行過伸活動。既往報(bào)道認(rèn)為后交叉韌帶是由兩束組成，前束較大，在進(jìn)行屈膝行為起作用；后束較小，在進(jìn)行伸膝行為起作用，但目前認(rèn)為其解剖的結(jié)構(gòu)比兩束更加的復(fù)雜，有關(guān)的研究人員按照纖維在股骨存在的部位，將它分成前、中、后三個(gè)部分。Covey就在此基礎(chǔ)上，將其分成四束，包括前、中、后斜、后縱，并說明這四束是彼此相互影響作用的，是一個(gè)統(tǒng)一的功能整體。

3.目前的治療觀點(diǎn)

以往研究者經(jīng)常通過對股四頭肌進(jìn)行鍛煉的一種保守方法來治療后交叉韌帶損傷，這些研究人員認(rèn)為，單純出現(xiàn)損傷，并脛骨還有著穩(wěn)定的前提下，無需進(jìn)行手術(shù)，但一定要說的，對有一些隱藏的損傷會在之后的一段時(shí)間里表現(xiàn)，并會日益嚴(yán)重，特別是后外側(cè)角的損傷。最近幾年，隨著長時(shí)間的實(shí)踐分析發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行保守治療會受不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的影響，還會出現(xiàn)疼痛或腫脹情況。在1980年，Trickey認(rèn)為后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)的中心軸點(diǎn)，提倡對這方面的損傷通過早期外科手術(shù)方法進(jìn)行治療。Keller通過對40名在保守治療的基礎(chǔ)上，完成了6年的隨訪，結(jié)果是90%出現(xiàn)疼痛，65%雖然伸膝肌力無變化，但活動會被限制，并會日益的嚴(yán)重；因此他同意Trickey的觀點(diǎn)。目前大量的研究報(bào)道建議對其進(jìn)行早期的重建，以往的方法觀點(diǎn)較保守主要是因?yàn)榧韧鶎蠼徊骓g帶作用的重要性了解不深入及手術(shù)器材及技術(shù)方面還不發(fā)達(dá)，解剖的部位相對較深，認(rèn)為傷后的癥狀少，可通過股四頭肌力的代償功能幫助向后穩(wěn)定；還有重建還很復(fù)雜，效果不夠明顯。但隨著對生物學(xué)特性及生理作用方面分析得出后交叉韌帶是主要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，若出現(xiàn)損傷，加強(qiáng)周圍肌肉力量鍛煉，能對部分起到穩(wěn)定，但不能完成代替功能，如果延期會喪失其整體的穩(wěn)定功能，正常的運(yùn)動規(guī)律會消失，導(dǎo)致其他損害，后果極其嚴(yán)重。所以，在這方面受到了很大的重視。隨著關(guān)節(jié)鏡的進(jìn)步發(fā)展，目前更側(cè)重重建方法。

4.重建替代物的研究

最理想的替代物要有著較好的機(jī)械強(qiáng)度和彈性，防止在術(shù)后活動中由于牽拉導(dǎo)致松弛。Clancy第一次使用自體髕韌帶(B-PT-B)并獲得了很好的效果，因其具有以上兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)，兩端所帶的骨塊可與骨隧道完成牢固的恢復(fù)等優(yōu)勢，目前已是重建中最廣泛的替代物，但取中1/3后，會形成很多合并癥。Bosh將游離髕腱作為替代物，經(jīng)過2年的免疫組化和電鏡的觀察，在組織學(xué)上有很大的不同，其機(jī)械強(qiáng)度及彈性是正常的60%和70%。這幾年越來越重視腘繩肌肌腱，因?yàn)槠溟L度充足，強(qiáng)度滿意，與PCL結(jié)構(gòu)更相似，合并癥出現(xiàn)的較少。Thuresson通過一個(gè)由四股腘繩肌肌腱構(gòu)成的替代物來重建，運(yùn)用金屬阻滯螺釘固定，有著很好的愈合效果。Matthews等還認(rèn)為軟骨組織和骨、骨與骨的固定會形成一樣的抗拉強(qiáng)度。異體組織移植不造成其它損傷，抗原性很弱，得到了重視。許多的相關(guān)報(bào)道與自體組織移植有相似的隨訪結(jié)果，韌帶的處理與保存及維護(hù)組織的有效張力方面是重點(diǎn)內(nèi)容，通過深低溫凍干能將HIV及各類肝炎病毒殺死，許多研究人員認(rèn)為是最佳選，但存在恢復(fù)較慢和之后變細(xì)等缺陷。Noeys用異體髕腱完成重建，一組加用人工韌帶，另一組不用，結(jié)果顯示無差異，還需要我們更深入的探究。

5.關(guān)節(jié)鏡輔助重建的討論

現(xiàn)在關(guān)于關(guān)節(jié)鏡輔助下完成重建后交叉韌帶還不如前交叉韌帶一樣成熟，但對于后交叉韌帶各方面的研究及其主要功能的了解持續(xù)加深。目前膝關(guān)節(jié)鏡的逐漸進(jìn)步，通過參考前交叉韌帶重建的成功案例，正日益提倡及使用。雖然完成上有很大的困難，但它存在著損傷小，準(zhǔn)確定位、愈合較快，及在對伸膝裝置的損害方面較小等特點(diǎn)，并且關(guān)節(jié)鏡在后交叉韌帶的損傷和類型的確診方面更加直觀可靠。所以，有著很好的應(yīng)用前景。

6.結(jié)語

關(guān)于膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷完成重建的手術(shù)形式上仍有著很大的爭議，成為現(xiàn)在骨科學(xué)領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一。但是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)和手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步，很多的后交叉韌帶損傷已能在關(guān)節(jié)鏡的輔助下通過微創(chuàng)技術(shù)來實(shí)現(xiàn)診治。材料學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步也為人工韌帶的使用提供了很好的基礎(chǔ)。所以，在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行微創(chuàng)加上足夠的強(qiáng)度和組織相容性的人工韌帶重建后交叉韌帶方法已成為現(xiàn)在主要的研究方向。