新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療骨肉瘤的臨床研究

李罡， 金蓮錦， 李靜， 馮晨， 鄭科文， 田力

四肢骨肉瘤是臨床上較為常見的原發(fā)性骨惡性腫瘤，常見于股骨遠(yuǎn)端、脛骨與肱骨近端的干骺端等部位，影像學(xué)檢查中可見患者骨干骨骺端存在明顯的成骨性或溶骨性破壞。病理學(xué)研究結(jié)果顯示，骨肉瘤惡性程度較高，臨床預(yù)后較差，患者遠(yuǎn)期生存率較低[1-2]。而在近年來的臨床研究顯示，手術(shù)結(jié)合輔助放化療能提升腫瘤的治療效果，改善患者預(yù)后[3]。本研究通過對(duì)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的56例四肢骨肉瘤患者的對(duì)比觀察，探討新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)在四肢骨肉瘤臨床治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年1月我院共收治可行保肢治療的四肢骨肉瘤患者56例。其中常規(guī)保肢手術(shù)(設(shè)為對(duì)照組)28例，男16例，女12例；年齡24～49歲，平均年齡30.5歲；腫瘤直徑1.5～6.2 cm，平均直徑3.4 cm；Enneking分期為Ⅱa期15例，Ⅱb期13例；原發(fā)腫瘤位于股骨12例，脛骨10例，肱骨6例；手術(shù)方式為滅活再植術(shù)18例，人工假體置換術(shù)10例。術(shù)前新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)(設(shè)為觀察組)28例，男17例，女11例；年齡20～45歲，平均年齡30.1歲；腫瘤直徑1.2～6.1 cm，平均直徑3.3 cm；Enneking分期為Ⅱa期16例，Ⅱb期12例；原發(fā)腫瘤部位股骨12例，脛骨11例，肱骨5例；手術(shù)方式為滅活再植術(shù)19例，人工假體置換術(shù)9例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組先行新輔助化療，化療方案為：表柔比星(EPI)、順鉑(DDP)、甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合異環(huán)磷酰胺(IFO)方案?；熐?天充分的水化與利尿；第1天，予DDP 100 mg/m2，靜脈滴注；第1～3天，EP 90 mg/m2，靜脈滴注；第4～10天，MTX 10 mg/m2靜脈滴注，每次6 h內(nèi)滴注完成，滴完后每6 h加用1次亞葉酸鈣15 000 mg/m2，靜脈注射，共應(yīng)用12次；第15～19天，IFO 2 000 mg/m2靜脈滴注，6 h內(nèi)滴完，滴完后每6 h加用1次a-巰基乙基磺酸鈉鹽400 mg，靜脈注射，共3次。新輔助化療以21 d為1個(gè)周期，共治療2個(gè)周期。新輔助化療后2周行常規(guī)保肢骨肉瘤切除術(shù)，術(shù)后輔助化療方法同術(shù)前化療方案，化療周期為4個(gè)周期。對(duì)照組患者直接行保肢骨肉瘤切除術(shù)，術(shù)后予4個(gè)周期相同輔助化療方案。

1.3 觀察指標(biāo) 參照WHO化療毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組患者化療期間毒副反應(yīng)發(fā)生情況；6個(gè)月后，采用Enneking肢體肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤外科重建術(shù)后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)兩組患者肢體活動(dòng)功能，并采用改良癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定表(Eortc QLQC-30)評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，評(píng)估項(xiàng)目包括功能、癥狀以及健康狀況。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組化療反應(yīng)比較 觀察組和對(duì)照組Ⅲ～Ⅳ級(jí)化療反應(yīng)發(fā)生率，詳見表1。結(jié)果顯示兩組患者Ⅲ～Ⅳ級(jí)化療反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 觀察組與對(duì)照組患者Ⅲ～Ⅳ級(jí)化療反應(yīng)的比較[例(%)]

2.2 觀察組和對(duì)照組患者肢體功能比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組Enneking評(píng)分為25.9±3.0，對(duì)照組為24.0±2.8，觀察組高于對(duì)照組(t=2.445，P=0.017)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 觀察組和對(duì)照組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后6個(gè)月，功能量表顯示，觀察組患者軀體、情感、認(rèn)知、社會(huì)功能評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；癥狀量表中觀察組患者疲乏、惡心嘔吐、呼吸困難、食欲不振、便秘、腹瀉癥狀均輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組整體健康情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 干預(yù)后患者生活質(zhì)量評(píng)分觀察組與對(duì)照組的比較

3 討論

骨肉瘤好發(fā)于血運(yùn)豐富的干骺端，臨床治療難度較大，易發(fā)生微小血液轉(zhuǎn)移灶，臨床上初次確診的患者中80%已經(jīng)有微小的血液轉(zhuǎn)移灶[4]，因此骨肉瘤患者大部分死于肺轉(zhuǎn)移或多器官轉(zhuǎn)移。新輔助化療即術(shù)前接受針對(duì)性的化療方案，已在乳腺癌[5]、食管癌[6]、胃癌[7]、結(jié)直腸癌[8]等常見惡性腫瘤中廣泛應(yīng)用。Rosen等于1982率先提出對(duì)骨肉瘤的治療采用術(shù)前化療，其目的為最大程度限制、縮小原發(fā)病灶，消除腫瘤區(qū)域的衛(wèi)星病灶[9]。蔡茂德等[10]通過對(duì)100例骨肉瘤患者分別實(shí)施新輔助化療和術(shù)后化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新輔助化療組和術(shù)后化療患者的5年生存率分別為68.0%和48.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；江淮等[11]通過采用新輔助化療治療31例肢體骨肉瘤患者，5年無瘤生存患者占61.3%，認(rèn)為新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)是治療肢體骨肉瘤的理想方法；羅仁峰等[12]研究結(jié)果顯示新輔助化療，大劑量氨甲喋呤和順鉑可延長手術(shù)時(shí)間，而異環(huán)磷酰胺可顯著增加術(shù)前化療的效果。基于此，我們選擇國際上公認(rèn)的治療骨肉瘤的一線方案“EPI+DDP+MTX+IFO方案”進(jìn)行新輔助化療。EPI、DDP、IFO作為細(xì)胞周期非特異性藥物，EPI也可直接嵌入DNA堿基對(duì)，均可造成腫瘤細(xì)胞DNA鍵的斷裂，影響腫瘤細(xì)胞DNA與RNA的合成，進(jìn)而達(dá)到破壞腫瘤細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)與功能的作用[13-17]；DDP可與DNA結(jié)合形成鉑化合物抑制腫瘤DNA的復(fù)制以及癌細(xì)胞的分裂[18-24]；IFO則可與DNA發(fā)生交叉聯(lián)結(jié)產(chǎn)生腫瘤殺傷作用。且化療后會(huì)形成一個(gè)界限清楚的假包膜[25-28]。增加保肢手術(shù)機(jī)會(huì)，降低手術(shù)難度，提升患者近遠(yuǎn)期生存率與生活質(zhì)量[29-30]。本研究中，采用新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)的觀察組患者肢體活動(dòng)功能優(yōu)于對(duì)照組，并且觀察組患者生活質(zhì)量各個(gè)維度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，表明采用新輔助化療能夠有效改善患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間。而在安全性方面的研究結(jié)果顯示，術(shù)前應(yīng)用新輔助化療毒副反應(yīng)并未明顯提升，與對(duì)照組比較無明顯的差異，這表明新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)具有較高的安全性與可行性。

綜上所述，采用新輔助化療結(jié)合保肢手術(shù)能夠有效提升四肢骨肉瘤患者術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能及生存時(shí)間，并且不會(huì)加劇化療毒副反應(yīng)，對(duì)提升骨肉瘤患者的臨床治療效果以及生活質(zhì)量具有重要作用。但本組研究仍存在一定缺點(diǎn)與不足，如樣本量較小可能影響結(jié)果、結(jié)論的客觀性，并且本組研究并未進(jìn)行化療方案的多樣性研究，具體何種化療方案能夠達(dá)到最理想的療效與安全性仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

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