肺癌患者術后實施生存者自我管理護理計劃干預的隊列研究

李斌 陳翠潔 姜婷 黃沙沙 江小運

生存者護理計劃是癌癥患者高質量護理的一個重要組成部分。美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）于2013年倡導并提議采取治療總結/護理計劃（TS/CPs）作為個人護理計劃的主要指導[1]，在國內已有研究將該模式應用于乳腺癌放療患者[2]。盡管部分專家共識、指南及標準已經提出這樣的建議，但關于生存者自我管理護理計劃干預（SM-SCP）對臨床結局的影響缺乏足夠的試驗證據(jù)，導致生存者護理計劃未能在腫瘤患者的臨床護理中廣泛實施。肺癌患者術后肺功能受損，常出現(xiàn)以下臨床癥狀包括慢性疼痛、心理困擾、咳嗽、治療后持續(xù)疲勞等[3]。一項較大人群的研究顯示存活的肺癌患者中至少20%術后會持續(xù)吸煙[4]，僅45%的患者接受推薦的營養(yǎng)治療[5]，而生存者進行戶外活動的比例大約為30%-52%[6]。本干預前-干預后的隊列研究旨在分析SM-SCP 在肺癌患者中的可行性和接受度，并探討干預前后的生存者相關的結局指標變化，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象納入標準：（1）肺癌Ⅰ-Ⅲ期，且病理類型為非小細胞肺癌；（2）完成肺癌手術治療3-6 個月內；（3）可以閱讀和理解中文，并獲得其知情同意書。簽署知情同意書后3-5 天內完成所有基本資料的填寫，基線資料評估完成后一個月內開始入組本研究。肺癌患者可選擇每月定期電話或門診隨訪。在此過程中，如有治療方面的需要，則有專業(yè)護士和肺癌治療專家進行溝通。

1.2 研究方法SM-SCP 在本院行肺癌手術的患者中實施干預前后隊列研究。由具有豐富經驗的護士作為肺癌治療專家和患者間溝通的橋梁，將治療總結/護理計劃采用表格的方式制成模板，并統(tǒng)一采用Adobe PDF 版本。在整個SM-SCP 實施過程中記錄的指標包括招募時間、保留時間、完成治療總結/護理計劃的時間、開始進行干預的時間、采取的措施，而存活者相關的結局指標包括對干預的接受程度、抑郁、焦慮、自信心和生活質量。治療總結/護理計劃是一個多成分的存活者護理計劃，內容：（1）制定個體化的治療總結/護理計劃；（2）給予患者肺癌術后自我管理的原則以提高患者自信心。干預開始時，護士和患者共同瀏覽治療總結/護理計劃，同時讓患者知曉自我管理需采取的措施。

1.3 肺癌患者結果評價指標（1）SM-SCP 實施情況的評價指標：入組率、出組率、完成治療總結/護理計劃時間（臨床醫(yī)師和患者的兩個版本）、干預期限。入組率相關的數(shù)據(jù)包括：研究期間可入組的病例數(shù)、拒絕入組的病例數(shù)、每月入組的病例數(shù)、入組的總例數(shù)。（2）肺癌生存者自我管理護理計劃所使用的資源：包括轉診而接受專業(yè)護理、門診就診及住院。（3）肺癌生存者相關的評價指標：此項內容在干預后2 個月時填寫，以評估肺癌患者對SM-SCP 的接受度，包括固定的選擇項及需回答的問題：對SM-SCP 的接受和滿意度、對預防性措施和護理措施的滿意度、對SMSCP 表格和時間的滿意度。此外，還有3 個開放性的問題。①回顧您在本研究中的經歷，是否覺得有需要接受更多的信息或是覺得哪些干預措施是不必要的？②您在肺癌手術后接受護理干預，您覺得這個時間間隔合適嗎？③在整個經歷中，還有哪些問題想告訴我們的？

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料共有30 例肺癌術后患者完成本研究，其中位年齡為65 歲（40-90 歲），肺癌Ⅰ期和Ⅱ期病人比例為57%；出現(xiàn)合并癥個數(shù)的中位數(shù)是2（0-7），常見的并發(fā)癥依次為心血管系統(tǒng)（73%）、肌肉骨骼系統(tǒng)（60%）、呼吸系統(tǒng)（20%）。研究期間，患者經常戶外活動的比例為46%；飲食模式相對健康，76.7%患者每周吃3 次以上的高蛋白質食物，包括豆類、雞肉或魚肉，60%的患者會拒絕飲料，僅有43%的患者會每天吃3 種以上的蔬菜或水果。

2.2 SM-SCP 的可行性和實施情況的指標共有54 例患者符合納入標準，但13 例拒絕入組，其原因包括：情緒低落（1 例）、無時間（1 例）、無法聯(lián)系到患者本人（5 例）、無原因（6 例）。41 例患者參加了本研究，11 例出組，其原因包括：腫瘤復發(fā)（3 例）、無時間繼續(xù)參加（2 例）、對本研究失去興趣（1 例）、原因不明（5 例）。護士完成臨床醫(yī)師版本的治療總結/護理計劃耗時中位數(shù)為47.3 分鐘（12-60），而護士完成患者版本的治療總結/護理計劃耗時中位數(shù)為14.6 分鐘（10-29）。完成整個 SM-SCP 的 PDF 文件的時間為42.3 分鐘（30-75）。（1）肺癌SM-SCP 所使用的資源：研究期間共有2 例患者至門診就診，另有1 例因其臨床癥狀較重而住院治療，2 例需轉診而接受專業(yè)護理治療。（2）生存者相關的預后指標：2 個月時肺癌術后患者與生活質量相關的指標均有明顯改善，包括生命活力、精神面貌、社交能力等評分；另外，肺癌SM-SCP 干預前與干預后其抑郁程度、焦慮程度、自信心、生活質量亞表包括生理功能、身體疼痛度、總的身體和心理健康情況的評分差異均有統(tǒng)計學意義，P均＞0.05。（3）肺癌術后患者發(fā)現(xiàn)SM-SCP 的干預對治療的總結和隨后的護理監(jiān)測非常有用（3.5/4.0），且此管理計劃對體力活動、飲食等方面中度有用（3.5/4.0）。（4）其他：部分肺癌術后患者想獲得更多關于臨床癥狀處理方面的信息，例如緩解疼痛等；有患者建議如可將這個SMSCP 置于iPad 中則可隨身攜帶；55.3%（16/30）肺癌術后患者認為SM-SCP 的干預時間間隔合適，30%（9/30）患者認為應該更早地實施開展SM-SCP。

3 討 論

本研究的目的是開展隊列研究分析生存者自我管理護理計劃在肺癌術后患者中的有效性，總的入組率約76%，且患者均在完成基線資料錄入后1 個月內入組本隊列研究，結果表明，肺癌患者均從本研究中獲益。對本干預措施評分最高的項目集中于對其的滿意程度、有效性以及實施的時機，與報道基本相符[6]。肺癌術后患者會飽受焦慮、對潛在風險和自我健康管理的無知等心理困擾，而生存者自我管理護理計劃可很好的解決這一問題，使患者對自己的手術治療狀況、擬開展的護理計劃及日常注意事項有非常好地了解。雖然為每位肺癌術后患者制定個體化的治療總結/護理計劃，會消耗一定的時間和人力，但研究結果發(fā)現(xiàn)干預后肺癌患者較干預前其抑郁程度、焦慮程度和自信心、生活質量評分等均有明顯改善。不同研究所采用的護理計劃不同，導致不同的研究間無法比較；研究結果中僅由患者對自身情況進行描述，無法細致分類等[7，8]。而生存者自我管理護理計劃是基于每位患者實際資料的護理計劃，具有個體化的特征，并且在護理過程中向患者交代自我管理的技巧，從而使肺癌患者可更好地對自己的身體健康進行管理，從而改善其遠期預后。但本研究同樣有不足之處，如樣本量相對較少，沒有設立對照組，僅對肺癌患者干預前后進行對比研究。

綜上所述，肺癌術后患者對于生存者自我管理護理計劃具有較好的可行性和較高的可接受度，可滿足肺癌術后患者的需要，對其遠期預后有明顯的改善。