泡沫硬化聯(lián)合間斷充氣加壓儀治療下肢靜脈性潰瘍

張矛 王寒琛 樓浩男

（1四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院血管甲狀腺外科 四川 成都 610072）

（2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 重慶 400016）

下肢靜脈性潰瘍是慢性下肢靜脈功能不全所導(dǎo)致的下肢皮膚潰瘍，其病因較復(fù)雜，有的長(zhǎng)期不愈合，有的暫時(shí)愈合又反復(fù)發(fā)作，有的不同程度致殘，甚至有的發(fā)生皮膚惡變，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。下肢靜脈性潰瘍的治療一直是臨床難點(diǎn)，硬化治療和壓迫治療都是目前治療下肢靜脈性潰瘍的常用方法，我們將兩者結(jié)合起來(lái)并稍作改進(jìn)，用以治療下肢靜脈性潰瘍，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2017年3月，共94例患者（94條下肢），其中女37例，男57例，年齡33～79歲，平均年齡52.7±8.6。按慢性下肢靜脈疾病臨床分期為C6期，表現(xiàn)為下肢靜脈功能不全伴小腿皮膚活動(dòng)性潰瘍?；颊咧委熐熬?jīng)彩色超聲檢查證實(shí)下肢深靜脈通暢，除外長(zhǎng)期臥床、有癥狀的卵圓孔未閉、動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。

1.2 治療方法

3%聚多卡醇注射液與空氣按1∶4比例混合（Tessari法）配制成泡沫硬化劑[1]。即配即用，如果超過(guò)3分鐘未用完，調(diào)整三通閥方向來(lái)回推注10次重新配制。超聲評(píng)估潰瘍周?chē)c下方有無(wú)曲張淺靜脈和功能不全的穿通支，5.5號(hào)頭皮針穿刺與穿通支相連的一根曲張淺靜脈，邊推藥邊用超聲觀察泡沫劑彌散到穿通靜脈的情況，一旦穿通靜脈充滿(mǎn)泡沫劑就停止推藥，其它曲張淺靜脈亦在超聲引導(dǎo)下推注泡沫硬化劑治療。以超聲探頭或手按摩的方式，促使泡沫劑向鄰近的曲張靜脈彌散。泡沫劑總量不超過(guò)20ml。注射結(jié)束后，患側(cè)足背屈運(yùn)動(dòng)20次以清除進(jìn)入深靜脈的泡沫[2]。然后墊紗布彈力繃帶偏心壓迫，患者立即步行15分鐘，觀察無(wú)明顯不良反應(yīng)即可離院。5天后去除紗布繃帶，之后每天用間斷充氣加壓儀（又稱(chēng)為空氣波壓力治療儀）治療兩次，每次30分鐘。潰瘍愈合后開(kāi)始每日穿戴Ⅱ醫(yī)用彈力襪，半月、1月、3月、6月分別來(lái)院復(fù)診。觀察潰瘍愈合情況。

1.3 判定療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：潰瘍愈合；顯效：潰瘍面最大直徑縮小1cm；無(wú)效：潰瘍面無(wú)變化或增大；復(fù)發(fā)：潰瘍愈合后又發(fā)生。

2.結(jié)果

94條下肢均一次性完成治療，治療過(guò)程中無(wú)1例出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。半月后復(fù)診，83例顯效，顯效率88%；35例愈合，治愈率37%。1月后復(fù)診，89例顯效，顯效率94%；83例愈合，治愈率88%。3月后復(fù)診，92例顯效，顯效率98%；90例愈合，治愈率96%；6月后復(fù)診，7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率8%。

3.討論

下肢靜脈性潰瘍常發(fā)生在小腿中下段前內(nèi)側(cè)，其次是內(nèi)、外踝和足背區(qū)，這些區(qū)域有大量穿通靜脈幫助靜脈循環(huán)，當(dāng)穿通靜脈功能不全時(shí)，下肢深靜脈血液向淺靜脈返流引起靜脈淤血，局部微循環(huán)障礙，皮膚營(yíng)養(yǎng)不良，逐漸出現(xiàn)潰瘍，難以愈合[3]。因此，穿通靜脈功能不全是是慢性靜脈疾病導(dǎo)致下肢水腫、皮膚病變、潰瘍等營(yíng)養(yǎng)障礙性改變的主要因素。

研究[4,5]指出，下肢靜脈性潰瘍與下肢穿通靜脈的功能不全關(guān)系密切。阻斷功能不全的穿通靜脈，能顯著促進(jìn)潰瘍愈合，同時(shí)可降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)的深筋膜切開(kāi)穿通靜脈結(jié)扎術(shù)、潰瘍周?chē)钙たp扎術(shù)等創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率高，而內(nèi)鏡下穿通靜脈結(jié)扎術(shù)，TriVes旋切術(shù)、激光閉合術(shù)、射頻消融術(shù)等微創(chuàng)治療方法仍然有一定的損傷和麻醉要求，近年來(lái)，新型泡沫硬化劑的出現(xiàn)使得下肢靜脈曲張的治療產(chǎn)生了巨大的變革，治療效果好、過(guò)程簡(jiǎn)便、可重復(fù)、無(wú)需麻醉、幾乎無(wú)創(chuàng)傷。泡沫硬化治療下肢靜脈潰瘍是利用硬化劑的化學(xué)消融作用破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，使曲張淺靜脈及穿通靜脈管腔粘連后閉合[6]?！堵造o脈疾病硬化療法歐洲指南》[1]指出泡沫硬化療法對(duì)于粗大的靜脈優(yōu)于液體硬化療法，超聲引導(dǎo)對(duì)于穿通支和隱靜脈主干的硬化治療尤有助益。超聲導(dǎo)引下泡沫硬化療法可使功能不全的穿通靜脈閉合，促進(jìn)潰瘍愈合，復(fù)發(fā)率降低[7]。鄧禮明[8]等的臨床觀察結(jié)果顯示，泡沫硬化治療和潰瘍周?chē)钙たp扎均能促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合，其愈合率和愈合速度無(wú)顯著差別，但透皮縫扎術(shù)的創(chuàng)傷更大，疼痛明顯，患者耐受性差。本組患者愈合率較高，3個(gè)月隨訪時(shí)顯效率98%，治愈率96%。

下肢靜脈性潰瘍的治療基礎(chǔ)是解除靜脈高壓的病理狀態(tài)，因此，在消除淺靜脈和穿通反流的基礎(chǔ)上還要注意改善深靜脈的回流，王昆[9]等認(rèn)為下肢腓腸肌功能不足時(shí)，射血分?jǐn)?shù)會(huì)降低，導(dǎo)致下肢靜脈壓力增高，促進(jìn)潰瘍形成。研究[10]顯示壓迫治療可明確提高下肢靜脈性潰瘍愈合率和降低復(fù)發(fā)率。壓迫治療常用的手段有彈力繃帶、循序減壓彈力襪和間斷充氣加壓儀等，前兩者都是被動(dòng)加壓，只有間斷充氣加壓儀是主動(dòng)加壓，它通過(guò)多個(gè)氣囊順序地反復(fù)充氣放氣，形成了對(duì)肢體和組織的循環(huán)壓力，對(duì)肢體的遠(yuǎn)端到肢體的近端進(jìn)行均勻有序的反復(fù)擠壓，產(chǎn)生如同肌肉收縮和舒張的作用, 能有效彌補(bǔ)腓腸肌功能的不足，顯著提高射血分?jǐn)?shù)。間斷充氣加壓儀可促進(jìn)血液和淋巴的流動(dòng)，減輕下肢水腫，改善潰瘍周?chē)M織的缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。本組患者6個(gè)月隨訪時(shí)有7例復(fù)發(fā)，其中6例沒(méi)有堅(jiān)持壓迫治療。

聚多卡醇是美國(guó)和歐洲均批準(zhǔn)和最常用的泡沫硬化劑，國(guó)內(nèi)有1%和3%兩種濃度，我們采用3%的聚多卡醇硬化閉合潰瘍相關(guān)的反流淺靜脈和穿通靜脈，效果更好更確切，輔以長(zhǎng)期使用間斷充氣加壓儀，促進(jìn)下肢的靜脈血液循環(huán)，如同治理洪水，堵疏結(jié)合，從根本上消除了下肢靜脈潰瘍形成的病理狀態(tài)，能有效地加速潰瘍的愈合，并防止?jié)儚?fù)發(fā)。

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