“1+3”健康管理模式在全科醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用探討

張云鳳 周奇興 王梅芳

（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院＜上海健康醫(yī)學(xué)院利群教學(xué)醫(yī)院＞ 上海 200333）

健康管理是對個體及群體的健康危險因素進行全面監(jiān)測、分析和評估，提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程，可以幫助指導(dǎo)人們成功有效地把握和維護自身健康。疾病管理是健康管理的一個主要策略，是針對患有特定健康問題的人群，通過對疾病的不同階段采取不同的措施，進行“全程管理”的醫(yī)療保健服務(wù)。

1.醫(yī)院承擔(dān)著健康管理的職責(zé)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)院的功能定位已從傳統(tǒng)意義上的院內(nèi)診斷治療疾病，轉(zhuǎn)變?yōu)楦采w到入院前預(yù)防保健和出院后病情干預(yù)，在健康管理和疾病管理方面承擔(dān)起雙重的職責(zé)[1]。醫(yī)院開展健康管理和疾病管理，預(yù)防和控制疾病風(fēng)險因素，以預(yù)防保健知識和技術(shù)服務(wù)于更多健康或亞健康人群，不僅可以增加人民群眾對醫(yī)院的理解和滿意，緩解醫(yī)患矛盾，提高醫(yī)院的社會影響力，更有利于維護和改善人民健康，減少衛(wèi)生資源耗費，體現(xiàn)了公立醫(yī)院的社會公益性職責(zé)。醫(yī)院和社區(qū)共同參與的健康管理模式在我國得到地區(qū)政府及衛(wèi)生部門的大力支持。加強醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)動，醫(yī)院指導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，用雙向轉(zhuǎn)診的方式對居民進行無縫化診療和健康/疾病管理服務(wù)，推進建設(shè)“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療格局。

上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院為普陀西北部的二級甲等綜合性醫(yī)院，聯(lián)合周邊桃浦、真如、長征三家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立區(qū)內(nèi)首家“中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會社區(qū)健康管理指導(dǎo)中心”，以及 “中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)分會社區(qū)健康管理示范基地”。這種“1+3”健康管理模式，是以社區(qū)健康管理為核心，組合二級醫(yī)院以及社區(qū)多家醫(yī)療機構(gòu)共同探索社區(qū)健康管理的新模式，為加強慢病管理能力，形成良好的工作機制和溝通平臺，四家醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合成立了心血管、糖尿病、腫瘤、腦卒中四大慢病管理工作室，方便病人就醫(yī)，提升服務(wù)質(zhì)量，積極推進分級診療，讓社區(qū)居民切實享受到醫(yī)改福利。

2.醫(yī)院還承擔(dān)著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重任

醫(yī)學(xué)教育由院校醫(yī)學(xué)教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三階段組成，肩負著教育和衛(wèi)生兩大民生工程。長期以來教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)按照行政條線管理，將醫(yī)學(xué)教育分為職前教育和職后教育的“兩段式”管理體制，分別由高校和醫(yī)院負責(zé)。醫(yī)學(xué)人才隊伍建設(shè)在保護人民健康、維護社會穩(wěn)定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面發(fā)揮著重要的支撐作用[2]。在“健康中國”建設(shè)背景下，需要醫(yī)教協(xié)同，深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革，尤其要加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)[3]。

3.全科醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

全科醫(yī)學(xué)從20世紀(jì)80年代末引入中國，在近30年的發(fā)展過程中，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速而深入，尤其是為了解決老百姓“看病難、看病貴”，促進全面健康，在國家層面上大力推動建立全科醫(yī)生制度，這就需要培訓(xùn)出大量合格的全科醫(yī)生。在我國，全科醫(yī)學(xué)教育體系基本建立，全科醫(yī)生制度正在逐步完善，但全科醫(yī)學(xué)教育中仍存在一定的不足。全科學(xué)生在校的學(xué)習(xí)課程繁多，包括全科內(nèi)科醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)管理和社區(qū)居民的重點保健工作等知識，這些課程都非常重要，但學(xué)生學(xué)習(xí)得過于表面和籠統(tǒng)，無法將知識在實際操作中運用出來。還有，社區(qū)教學(xué)基地的水平直接影響全科醫(yī)學(xué)生教育培訓(xùn)的質(zhì)量，也直接影響學(xué)生全科醫(yī)學(xué)專業(yè)觀念的建立和梳理專業(yè)信心，但目前社區(qū)帶教師資的臨床水平和教學(xué)水平對于滿足全科醫(yī)學(xué)社區(qū)實踐的需求還有一定的差距。由此，為了跟隨國際醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，需要我們不斷完善全科醫(yī)學(xué)教育模式，醫(yī)教協(xié)同，推進“健康中國”建設(shè)背景下的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。

上海健康醫(yī)學(xué)院為使學(xué)校培養(yǎng)的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才在“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的見實習(xí)過程中接觸到更多的常見病、多發(fā)病、慢性病，更好地對接國家分級診療戰(zhàn)略，2017年啟動社區(qū)聯(lián)盟教學(xué)基地建設(shè)工作，以附屬醫(yī)院為切入點，與對應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立教學(xué)聯(lián)盟。

4.“1+3”健康管理模式應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)教育

我院作為上海健康醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院，也在積極探索將“1+3”健康管理模式應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)，共用一個平臺，實現(xiàn)另一種意義上的“醫(yī)教協(xié)同”，從而逐步實現(xiàn)“促進教改，服務(wù)醫(yī)改”的新功能。

4.1 重視整體醫(yī)學(xué)觀念

健康管理是涵蓋了發(fā)現(xiàn)健康問題（檢查、監(jiān)測）、認(rèn)識健康問題（評價）和解決健康問題（干預(yù)）三大環(huán)節(jié)的循環(huán)過程，強調(diào)整體觀念。全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)療模式，包括六大要素，具體理解就是關(guān)心病人的疾病和不舒服的感受，同時深入了解病人(包括其除疾病以外的心理、家庭、環(huán)境、社會等背景資料)的基礎(chǔ)上，就治療計劃尋找醫(yī)生和患者共同的立場，在診療過程中滲透預(yù)防保健和健康促進的觀念，加強醫(yī)患溝通，最終為患者提供實際可行的治療。我們在教學(xué)過程中，需要將這種滲透式、整體理念貫穿于全科醫(yī)師培養(yǎng)的全過程。以“老年高血壓”專題為例，教案的準(zhǔn)備為三維、立體的患者描述和治療，需要注重整體思路，以高血壓患者為中心，以高血壓的時間發(fā)展為橫坐標(biāo)(預(yù)防、保健、康復(fù))，以高血壓患者的靶器官損害、并發(fā)癥的篩查、治療(藥物間的相互作用)為縱坐標(biāo)，從心理、家庭、環(huán)境、社區(qū)、社會的深度了解高血壓和高血壓患者，同時體現(xiàn)疾病管理和健康管理的內(nèi)容。

4.2 建立優(yōu)秀團隊 加強師資隊伍建設(shè)

現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)處于健康管理的支柱地位，然而其所提供的慢病健康管理服務(wù)在資源配置和服務(wù)模式方面尚不能滿足居民的慢病管理需求，城市社區(qū)慢病防控效果并未充分顯現(xiàn)。社區(qū)慢病健康管理工作需要有高素質(zhì)的管理團隊，參與健康管理的醫(yī)師要求具備多學(xué)科的知識和技能，基于循證醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)能力、基于信息化的數(shù)據(jù)挖掘能力及潛在高危因素的鑒別能力，有效傳遞和分享信息的溝通技能等。醫(yī)院尤其是綜合醫(yī)院在這方面具有明顯的優(yōu)勢，醫(yī)院可充分利用自身優(yōu)勢，根據(jù)自身具體情況設(shè)立跨立于體檢部門、輔助科室、臨床科室的健康管理職能部門，全面負責(zé)健康管理業(yè)務(wù)。我們已成立健康指導(dǎo)中心以及慢病管理工作室，組成了由臨床醫(yī)師、健康管理師、運動康復(fù)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、臨床藥師、護理專家及管理人員組成的工作團隊。這些醫(yī)療骨干同時可作為帶教老師，組建全科教研室。帶教老師在開展健康管理過程中的言語和行為，可對培養(yǎng)全科學(xué)生的溝通能力起到良好的榜樣作用。帶教老師利用好綜合醫(yī)院豐富的資源的同時，也需要加強自身綜合能力的培養(yǎng)，以適應(yīng)帶教的需求。教學(xué)管理部門進一步通過培訓(xùn)和考核，提升師資隊伍的數(shù)量和質(zhì)量。

4.3 利用信息化平臺

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和工具的快速發(fā)展，移動醫(yī)療市場開始興起。2015年7月4日，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動的指導(dǎo)意見》中就提出，推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式，鼓勵互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)合作建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息平臺。城市慢病健康管理進入“互聯(lián)網(wǎng)＋”時代，各種移動智能終端、大數(shù)據(jù)、云服務(wù)、物聯(lián)網(wǎng)、O2O、健康管理類APP等先進技術(shù)正在與慢病健康管理不斷融合。借助“互聯(lián)網(wǎng)＋”技術(shù)和移動智能監(jiān)測設(shè)備，可以為慢病患者及高危人群建立電子健康檔案，提供前端遠程診療服務(wù)，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測、遠程管理和緊急救助，以及交流互動平臺；還可以為醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員提供遠程專家支持、診療管理和動態(tài)數(shù)據(jù)分析等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，同時可以為學(xué)生提供規(guī)范化病例庫學(xué)習(xí)和遠程學(xué)習(xí)的機會。

4.4 醫(yī)教協(xié)同，加強監(jiān)管

醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療資源豐富，各項相關(guān)檢查齊全，診斷治療專業(yè)性強。健康體檢者、患者的信賴度高，依從性好，在健康管理方面存在一定的優(yōu)勢。但健康管理尚需要逐步制定一系列的行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，明確慢病健康管理工作流程、健康評估標(biāo)準(zhǔn)、常見服務(wù)與技術(shù)規(guī)范（常見慢病篩查規(guī)范、健康教育指南、行為干預(yù)指南等）、健康數(shù)據(jù)的管理和使用規(guī)范等。我們將教學(xué)滲透進健康管理過程中，接受高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)督導(dǎo)，學(xué)員滿意度納入考核指標(biāo)，績效考核系統(tǒng)與服務(wù)量、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量等掛鉤，充分調(diào)動團隊成員的積極性，不斷完善健康管理的規(guī)范，督促、提高醫(yī)師健康管理水平和意識，促進健康管理產(chǎn)業(yè)有序發(fā)展。

[1]周生來.醫(yī)院的雙重職責(zé)健康管理和疾病管理.棗莊衛(wèi)生,2012,(5):52-54.

[2]何珂.醫(yī)教協(xié)同推進高校畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的探索與創(chuàng)新——以復(fù)旦大學(xué)為例.現(xiàn)代醫(yī)院管理,2016,14(6):67-70.

[3]肖文沖,簡燕進.大健康背景下銅仁市全科醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展策略研究.中國全科醫(yī)學(xué),2016,19(12):281-284.