頦下皮瓣修復(fù)上頜惡性腫瘤術(shù)后缺損

安厚鵬 劉浩 唐志鵬 雍威 張帥

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 黑龍江 齊齊哈爾 161000）

自1993年Martin等首先用頦下島狀瓣修復(fù)口腔頜面部缺損以來，有很多報(bào)道有關(guān)該皮瓣的解剖研究和修復(fù)頭頸部缺損的病例[1]。Chen等根據(jù)該皮瓣的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，將其命名為面動(dòng)脈－頦下動(dòng)脈島狀肌皮瓣（facial artery－submental artery island myocutaneous flaps，F(xiàn)SF）。近年來，我們應(yīng)用頦下島狀肌皮瓣修復(fù)上頜惡性腫瘤術(shù)后缺損，療效滿意，報(bào)告如下。

1.材料與方法

1.1 一般材料

2014年1月—2016年12月應(yīng)用頦下島狀肌皮瓣修復(fù)上頜惡性腫瘤術(shù)后缺損患者8例，其中上頜竇癌患者2例，上頜牙齦癌患者4例，軟腭癌2例，男性5例，女性3例，年齡38～69之間，其中鱗狀細(xì)胞癌5例，黏液表皮樣癌2例，腺樣囊性癌1例，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

患者均全麻鼻腔插管，常規(guī)消碘伏毒，鋪無菌單。術(shù)區(qū)用美蘭劃線標(biāo)記頦下島狀瓣，皮瓣上界位于頦部骨緣下0.5cm，下界位于甲狀軟骨上方，其長度據(jù)設(shè)計(jì)的皮瓣大小而定.沿美蘭劃線先切開皮膚及皮下組織至二腹肌前腹深面，在頜下腺表面分離。皮瓣制備到蒂部時(shí)，分離頦下動(dòng)靜脈，并充分保護(hù)，將頜下腺切除。皮瓣制備過程中，要注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，擴(kuò)大切病灶后轉(zhuǎn)移皮瓣。將制備好的頦下島狀瓣轉(zhuǎn)移至口內(nèi)，調(diào)整皮瓣與口內(nèi)創(chuàng)面相吻合，然后在無張力情況下縫合皮瓣與創(chuàng)緣。頦下皮膚缺損區(qū)減張后直接拉攏縫合。術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流，防止術(shù)后出血感染。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗炎治療，術(shù)后鼻飼1周，加強(qiáng)口腔護(hù)理，術(shù)后第10天拆線。避免頭部過度運(yùn)動(dòng)，以免擠壓血管，引起皮瓣血供不足。

2.結(jié)果

本組共8例患者用頦下瓣修復(fù)缺損，其中7例皮瓣成活良好，1例因引流不暢致術(shù)區(qū)感染，處理后好轉(zhuǎn)，皮瓣部分壞死，皮瓣成活率達(dá)90%以上。

本組8例患者均隨訪，隨訪時(shí)間為3～18個(gè)月?；颊咭话惆l(fā)音功能、吞咽食物功能以及面部外形恢復(fù)均較滿意。術(shù)后3～6個(gè)月皮瓣開始逐漸黏膜化，隨訪期間均無局部復(fù)發(fā)。

3.討論

頦下島狀瓣血供由頦下動(dòng)、靜脈供給，其血管位置較恒定。martin等做過頦下皮瓣的測量，面積最大可達(dá)15cm×7cm。在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，皮瓣大小依缺損大小而定，一般上下界之間距離最好不超過5cm，否則供區(qū)直接拉攏張力過大，縫合不上，術(shù)后瘢痕明顯。

頦下島狀瓣自1993年被首次提出以來已得到廣泛應(yīng)用，該皮瓣有以下優(yōu)勢：

（1）頦下動(dòng)脈解剖位置恒定，容易找到，管徑較粗，主干長[2]，皮瓣扭轉(zhuǎn)靈活，成活率高。（2）皮瓣厚度適中，質(zhì)地較軟，術(shù)后3～6月黏膜化，能夠很好地修復(fù)上頜骨缺損。（3）供區(qū)經(jīng)減張后可直接拉攏縫合，術(shù)后瘢痕小且隱蔽。（4）該皮瓣為帶蒂皮瓣，與游離皮瓣相比無需吻合血管，制備相對簡單，手術(shù)時(shí)間大大縮短。（5）術(shù)中要把二腹肌前腹帶在皮瓣里，避免損傷頦下動(dòng)脈。

盡管頦下島狀瓣在口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)方面有很多優(yōu)勢，但一直以來仍有爭議：有學(xué)者認(rèn)為頦下三角區(qū)及頜下三角區(qū)是頭面部主要淋巴引流區(qū)域，惡性腫瘤容易轉(zhuǎn)移到這里，因此不宜采用頦下島狀瓣修復(fù)缺損；有學(xué)者[3]認(rèn)為涎源性惡性腫瘤患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，因此沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可使用該皮瓣修復(fù)。目前，多數(shù)學(xué)者[4]認(rèn)為對于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的口腔癌術(shù)后缺損，可以采用頦下島狀皮瓣修復(fù)缺損。本組8例以頦下島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后缺損，通過患者隨訪，無局部復(fù)發(fā)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，效果良好。筆者認(rèn)為對腫瘤的臨床分期、發(fā)生部位及病理類型等具有選擇性，這與多數(shù)學(xué)者主張一致。因此，頦下皮瓣適用于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的患者，上頜惡性腫瘤早期很少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，適合于用頦下島狀瓣修復(fù)缺損。

綜上，頦下島狀瓣臨近口腔，頦下動(dòng)脈解剖較恒定，血供豐富，質(zhì)地柔軟，厚薄適中，制備簡單，成活率高，并發(fā)癥少，能夠較好地恢復(fù)缺損部位的形態(tài)和功能，適用于上頜惡性腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)。

[1]Abdeljalil A,Nathalie CD,Philippe P,et al.The submental flap infacial reconstruction: advantages and limitations [J].J Oral Maxillofac Surg,2007,65(5):863-869.

[2]龔忠誠，賀多敏，凌彬，等.頦下島狀瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損的臨床應(yīng)用[J].中華美容學(xué)雜志，2012,21（9）:1501-1504.

[3]鄧宇元，楊榮寧.頦下島狀皮瓣解剖和臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2009，13(6)：477-479.

[4]孟沙沙，介亞瓊.韓新光,等.頦下島狀瓣修復(fù)軟腭及磨牙后區(qū)缺損[J].口腔醫(yī)學(xué)研究,2016，32(5):521-523.