腦卒中后并發(fā)抑郁癥的發(fā)生相關因素及治療進展

汪金

(淮南市精神病醫(yī)院 安徽 淮南 232052)

腦卒中后抑郁癥是臨床極多見的一種腦血管疾病并發(fā)癥，患者多表現(xiàn)為情緒低落、憂傷或極易沖動，以自我為中心，缺乏一定的自制力等，其可在一定程度上加重患者的軀體癥狀，也會增加病人的精神痛苦，不利于其神經(jīng)功能恢復。本文將從內(nèi)源性與外源性兩方面對腦卒中后抑郁發(fā)生的相關因素進行總結(jié)闡述，并綜述其目前的治療進展，為今后腦卒中后抑郁的防治研究提供參考依據(jù)。

1.腦卒中后抑郁發(fā)生的影響因素

1.1 外源性因素

卒中后抑郁主要是由于腦卒中造成的軀體功能障礙而引發(fā)的反應性抑郁。簡單地說，就是多數(shù)患者發(fā)生腦血管疾病后，都會伴有不同程度的軀體功能障礙，給其生活、工作帶來極大的負面影響，逐漸導致其生理、心理平衡失調(diào)，進而誘發(fā)抑郁癥。具體表現(xiàn)如下：（1）神經(jīng)功能缺損造成的軀體功能失用：神經(jīng)功能受損嚴重程度與抑郁癥的發(fā)生有密切的關系，即一般患者肢體運動功能越差，其日常生活能力就越低，故其抑郁癥狀也會越加嚴重。但也有研究指出[1]，軀體功能的使用不會誘發(fā)抑郁，但一旦出現(xiàn)抑郁癥狀就會影響軀體功能恢復，兩種互為影響，因此，臨床上提倡早期治療卒中后抑郁，以便于促進患者康復。（2）認知功能障礙：邵春紅等的研究報道[2]，卒中后抑郁患者多伴有較為嚴重的認知功能障礙，同時還可加重認知損害，這提示了患者的腦損害程度和抑郁癥的嚴重程度與其認知功能障礙嚴重性呈正相關。（3）家庭與社會支持因素：田海靜的研究指出[3]，人際關系較差、家屬責備、社會接觸較少是腦卒中患者并發(fā)抑郁的主要預測因素。吳凌云的研究也報道[4]，腦卒中患者生活在有社區(qū)康復活動的地區(qū)其抑郁癥發(fā)生幾率較無社區(qū)康復活動者要低，表明腦卒中發(fā)病后合理的康復活動能夠有效減少抑郁癥發(fā)生。

1.2 內(nèi)源性因素

腦卒中后抑郁的發(fā)生有可能是因為腦血管疾病導致顱內(nèi)特定部位受損，造成器質(zhì)性情感障礙。例如：多灶性和皮質(zhì)下腦梗死能夠?qū)е履X白質(zhì)髓鞘脫失，進而使邊緣系統(tǒng)情緒環(huán)路與神經(jīng)聯(lián)系受到了破壞，與此同時，缺血性顱內(nèi)病灶的壞死可直接或間接影響與情緒反應有關的神經(jīng)遞質(zhì)合成和代謝，從而導致抑郁發(fā)生。此外，腦血管病變會直接破壞體內(nèi)的5-羥色胺、去甲腎上腺素能神經(jīng)元，使上述兩種神經(jīng)遞質(zhì)含量下降而誘發(fā)抑郁。此外，患者的性格因素也有卒中后抑郁的發(fā)生有很大的相關性。情緒不穩(wěn)定的人極易出現(xiàn)緊張、焦慮的負性心理，內(nèi)向的人也相對較為保守和悲觀，故在臨床上情緒不穩(wěn)定或內(nèi)向的腦卒中患者其病發(fā)后極易發(fā)生抑郁。

2.腦卒中后抑郁的治療方法

2.1 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療卒中后抑郁的方法為使用抗抑郁藥物，其中包括：（1）傳統(tǒng)抑郁藥：單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）和三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）；（2）新型抗抑郁藥：去甲腎上腺素-多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）等。在傳統(tǒng)藥物中MAOIs較高的腎上腺素危象發(fā)生風險，極易引起高血壓危象或急性心梗等，危及患者的生命。而TCAs的耐受性較差，且具有尿潴留、心臟毒性、低血壓等副作用。而在實際臨床中，大部分腦卒中病人為老年人，其多合并各種心血管疾病、糖尿病等基礎疾病，且對藥物的耐受性也相對較差，故上述兩種藥物在臨床抑郁癥治療中具有一定的局限性。而在新型抗抑郁藥中，SSRIs是臨床治療卒中后抑郁最為廣泛的藥物，其主要是通過與神經(jīng)突觸前的5-羥色胺再攝取蛋白相結(jié)合，以阻止5-羥色胺再攝取，提高該物質(zhì)的含量。與此同時，SSRIs還能夠作用于邊緣系統(tǒng)-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦神經(jīng)解剖環(huán)路來改善病患的抑郁癥狀，且該藥的半衰期較長，安全性較高。但是該藥能夠抑制血小板5-羥色胺再攝取，影響機體血小板凝聚功能，故對于存在出血風險患者不推薦使用SSRIs。SNRIs是近年的一種新型抗抑郁藥，其作用機制與SSRIs相似，且其在情感障礙改善方面的效果明顯優(yōu)于SSRIs，但本藥在臨床中的應用仍不成熟，相關研究報道較少。

2.2 中藥治療

中醫(yī)學認為，卒中后抑郁屬于“郁證”的范疇，其中醫(yī)病機為腦竅閉塞導致氣滯血瘀，肝氣郁結(jié)，郁久化火則會產(chǎn)生一系列負性情緒。因此，本病治療宜醒腦開竅、行氣解郁和活血通絡。陸青[5]采用逍遙散對39例卒中后抑郁患者進行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥治療的患者其總有效率達到92.31%，顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療的75.68%，提示中藥辨證治療抑郁癥具有一定的有效性。

2.3 康復治療

2.3.1 康復運動治療 目前在臨床上，康復運動療法包括物理療法、作業(yè)療法以及言語功能訓練等，其均不僅能夠改善患者的運動功能，還能加強患者與家屬、醫(yī)護人員的溝通交流，有利于提高其后續(xù)治療的依從性，利于患者早日康復。韓敬民[6]針對患者不同病情階段采用康復訓練方法進行治療，在卒中后抑郁病發(fā)初期（弛緩期）予以被動運動鍛煉和肌肉放松療法，使患者的肢體控制能力有所恢復；對于卒中后抑郁發(fā)病中期（痙攣期）則采用神經(jīng)促進技術(shù)中的抑制性手法以降低肌張力，并適當進行日常生活能力訓練，以提高患者對生活的信心，積極面對疾病；而對于卒中后抑郁恢復期患者，予以步行訓練、協(xié)調(diào)功能訓練，并繼續(xù)加強日常生活能力訓練等。

2.3.2 重復經(jīng)顱電磁刺激療法（rTMS） rTMS是臨床治療卒中后抑郁的一種無創(chuàng)、安全方法，其主要作用于腦組織，利用脈沖磁場誘發(fā)一定的感應電流以使顱內(nèi)神經(jīng)細胞去極化，出現(xiàn)誘發(fā)電位，刺激神經(jīng)元，導致神經(jīng)細胞興奮性提高，從而改善抑郁癥狀。楊明建[7]應用rTMS療法治療19例腦卒中后抑郁患者，并將其與假性刺激治療，結(jié)果顯示，治療后1周、2周、4周后rTMS組患者的HAMD評分及GAS-SI評分均有明顯性的改變，但假性刺激組患者的上述指標無顯著性變化，表明了rTMS治療卒中后抑郁具有較好的治療作用。

2.4 心理治療

腦卒中發(fā)病后，大部分患者的神經(jīng)功能缺損且伴認知功能下降，導致其生活無法完全自理，生活質(zhì)量有所下降，繼而出現(xiàn)情緒低落、意志消沉等心理癥狀，進而誘發(fā)抑郁癥。目前臨床主要采用心理管理、認知行為療法進行心理干預。其中，心理管理是指心理治療師采用專業(yè)的理論知識和輔助技術(shù)已喚醒患者的積極情緒，改善或消除其抑郁情緒。而認知行為療法則是通過糾正患者的錯誤思想和行為方式以引導其進行理性的邏輯思維，從而緩解其不良情緒。袁大偉[8]的研究也肯定了認知行為療法治療卒中后抑郁的效果，但在治療過程中為了確保治療效果必須依據(jù)患者的個體差異制定個體化的干預方案。

總之，腦卒中后抑郁的發(fā)生病機較為復雜，主要與心理、生理功能障礙和社會因素相互作用有關。在治療上，宜給予適當?shù)乃幬镏委?、家庭社會支持和綜合康復訓練以促進患者康復，但上述療法仍無法預防抑郁癥的發(fā)生，因此，在今后的臨床研究中，仍需對卒中后抑郁的病因、病機進行更為深入的研究，以期獲得更好的治療方法。

[1]楊程甲,許明智.抑郁癥患者述情障礙與功能性軀體不適的關系[J].廣東醫(yī)學,2015,36(1):16-19.

[2]邵春紅,彭毅華,諸索宇,等.抑郁障礙對顱腦創(chuàng)傷患者反應抑制功能的影響[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2016,16(6):328-332.

[3]田海靜.老年缺血性腦卒中后抑郁發(fā)生的特點及相關因素分析[J].吉林醫(yī)學,2013,34(16):3153-3154.

[4]吳凌云,王艷婷,袁靜雯,等.社區(qū)綜合管理對老年卒中后抑郁患者干預效果的研究[J].職業(yè)與健康,2015,31(14):1996-1998.

[5]陸青,陳菊華.逍遙散聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療腦卒中后抑郁的臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(35):19-20.

[6]韓敬民.早期康復訓練對腦卒中后抑郁改善作用分析[J].疾病監(jiān)測與控制,2017,11(5):421-422.

[7]楊明健.高頻重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的對照研究[J].卒中與神經(jīng)疾病,2013,20(5):303-305.

[8]袁大偉,李瑾.認知行為治療改善腦卒中后抑郁狀況及生活質(zhì)量的療效研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2015,15(3):243-246.