清熱滋腎法治療腎病綜合征

徐俊婷 張長明

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院 上海 靜安 200071）

1.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腎病綜合征的認(rèn)識(shí)

腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是指多種腎臟病理損害所出現(xiàn)的大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血癥(血漿白蛋白＜30g/L)、高脂血癥和明顯水腫的一組臨床癥候群[1]。NS是一組有共同的臨床癥狀、生理病理特點(diǎn)、代謝變化規(guī)律和藥物治療規(guī)律的臨床癥候群。其中大量蛋白尿與低蛋白血癥為NS診斷的必要條件。NS分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，約75%的NS是由原發(fā)性腎小球疾病引起，另約25%為繼發(fā)性腎小球疾病引起，因此它并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病。目前在NS的規(guī)范化治療中最成熟、最有經(jīng)驗(yàn)的首選藥物為糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)。

2.祖國醫(yī)學(xué)對(duì)腎病綜合征的認(rèn)識(shí)

腎病綜合征屬于西醫(yī)診斷，在中醫(yī)文獻(xiàn)中未見此病名，按照NS的臨床表現(xiàn)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有記述的“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”類似。大多醫(yī)家把NS以“水腫”辯證，其發(fā)生與多種因素相關(guān)，如外感六淫邪氣、先天稟賦不足、飲食勞倦所傷等。諸多古代醫(yī)籍及醫(yī)家對(duì)本病進(jìn)行了的論述。《素問?水熱穴論》曰：“腎者至陰也，至陰者盛水也……腎者胃之關(guān)也；關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為腫”?！吨T病源候論》所云：“水病者，由脾腎虛故也”。說明臟腑功能失調(diào)是發(fā)病的重要內(nèi)在條件，以腎脾為主?！毒霸廊珪?腫脹》云：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯是土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則上不制水而水反克，腎虛則水無所主而妄行?！闭f明了水腫的病位在肺、脾、腎，關(guān)鍵在腎。基本病理變化為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承祖國醫(yī)學(xué)的同時(shí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提出了很多有特色的見解。

劉新祥[3]認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵為“虛”，“壅”，“漏”?！疤摗笔前l(fā)病之本，見脾腎兩虛；“壅”是標(biāo)實(shí)，見水、濕、瘀血停滯；“漏”指蛋白尿大量漏出。馬鴻斌教授[4]認(rèn)為本病發(fā)病的主要因素為患者稟賦不足，年老體弱，久病體虛：或勞倦內(nèi)傷，致肺、脾、腎功能受損，在臟腑虛損的基礎(chǔ)上，外感風(fēng)邪、水濕、瘀血、濕熱等而發(fā)病，病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí)，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正祛邪，其在臨床靈活運(yùn)用疏風(fēng)清熱法、健脾益氣法、清熱利濕法、補(bǔ)腎法、活血祛瘀法治療NS，取得了良好的治療效果。郭登洲教授[5]認(rèn)為：隨著生活水平提高，人們平日或多食肥甘厚味、或傷于七情、或起居不節(jié)，且臨床對(duì)NS的治療以應(yīng)用激素為主，更助內(nèi)熱，從而使?jié)駸醿?nèi)郁、氣機(jī)不暢，三焦不利。因此認(rèn)為NS濕熱證的基本病機(jī)為濕熱內(nèi)郁，阻滯三焦。

3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖皮質(zhì)激素的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為GC是治療NS的基本藥物。GC是產(chǎn)生于腎上腺皮質(zhì)束狀帶的一種內(nèi)源性激素，而NS患者在治療期需要長時(shí)間大劑量地服用外源性GC，激素可通過長反饋抑制促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的合成與分泌，更甚至造成腎上腺皮質(zhì)功能萎縮，分泌功能停止[6]，導(dǎo)致下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)系統(tǒng)功能紊亂，抑制腎上腺皮質(zhì)分泌功能，造成內(nèi)源性皮質(zhì)醇水平的下降，而血清皮質(zhì)醇水平的持續(xù)降低可造成神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)紊亂，其主要表現(xiàn)為糖類、蛋白質(zhì)、脂類、水、電解質(zhì)代謝紊亂及免疫力低下所引起的一系列不良反應(yīng)[7]?，F(xiàn)階段西醫(yī)對(duì)GC毒副反應(yīng)的預(yù)防與治療常規(guī)分為兩個(gè)方面：一是強(qiáng)調(diào)規(guī)范使用GC，二是對(duì)于治療過程出現(xiàn)的毒副作用積極對(duì)癥處理。

在使用糖皮質(zhì)激素治療NS的開始階段，成年人強(qiáng)的松首始劑量為每天1mg/kg，但最多每天不宜超過80mg，并且以凌晨頓服為最佳，這樣才與激素分泌的晝夜規(guī)律性相吻合，從而減輕應(yīng)用激素的不良反應(yīng)。在此階段激素使用的劑量要足夠，才能誘導(dǎo)NS迅速緩解，而且激素療程需要保證用足8周，才能保證療效和減少NS的復(fù)發(fā)，且降低不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)。但患者使用大劑量的激素會(huì)出現(xiàn)腎陰虛火旺的表現(xiàn)，諸如：口咽干燥、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰酸腿痛、舌質(zhì)紅、脈象沉細(xì)，此時(shí)辨證論治給予患者滋陰降火的中藥，使患者癥狀減輕，能夠堅(jiān)持用藥，同時(shí)還能顯著提高療效，縮短治療療程[8]。許多中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為激素的藥性偏陽，歸于腎經(jīng)，性同“少火”同時(shí)又具有“壯火”的副作用。故滋陰瀉火法應(yīng)當(dāng)貫穿于應(yīng)用激素的全過程，故宜用養(yǎng)陰清熱、滋陰降火治療，以減輕大劑量激素引起的陰虛火旺之證[9]。在臨床實(shí)踐中認(rèn)真觀察病人的用藥反應(yīng)[10]能逐步體會(huì)到激素的性質(zhì)是屬于純陽之品，進(jìn)入人體后逐漸形成真陰虛虧而真陽受限全過程。在這種認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上擬定出本證的治療應(yīng)以滋養(yǎng)腎陰法為主。從養(yǎng)陰求陽著手，圍繞滋陰清熱補(bǔ)腎大法。務(wù)必使腎之陰陽達(dá)到動(dòng)態(tài)中的平衡。朱笑飛等[11]認(rèn)為激素是腎病綜合征首選藥物，激素的使用要遵循“起始量足，緩慢減量，維持要長”的原則，激素對(duì)NS有著良好的臨床療效，但其所帶來的副作用也是比較大的，如果NS患者在激素治療的同時(shí)配合中醫(yī)辨證施治，不但可以減輕甚至消除副作用的產(chǎn)生，還可以保證激素的順利使用，控制反跳，防止復(fù)發(fā)，提高激素的療效。

4.清熱滋腎法對(duì)糖皮質(zhì)激素副作用的臨床療效

宋媛媛[12]認(rèn)為以中醫(yī)分階段辨證施治對(duì)激素治療腎病綜合征有良好的相輔相成作用。她將病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥滋陰解毒方。觀察治療4周后的臨床療效。治療組和對(duì)照組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.O5）。由此可知中西醫(yī)結(jié)合治療NS可以提高臨床療效，減輕激素的副作用，減輕尿蛋白，調(diào)整皮質(zhì)醇水平。

冼木森[13]選擇15例均為采用激素標(biāo)準(zhǔn)療程治療8周后，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，減量則復(fù)發(fā)的患者。采用滋陰活血兼清熱利濕法，治療總有效率為80%。研究結(jié)果表明，將中西醫(yī)治療方法有機(jī)結(jié)合起來，既能提高臨床療效，又能最大限度地減少腎病綜合征的復(fù)發(fā)，降低激素副作用。

蘆廣萍[14]在治療NS時(shí)，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，在激素治療的同時(shí)，予以中藥輔助治療3O例，對(duì)照組單純西醫(yī)治療：常規(guī)強(qiáng)的松lmg／(kg?d)或細(xì)胞毒藥物、利尿、調(diào)脂、抗凝、對(duì)癥支持治療，治療組在此基礎(chǔ)上予以滋陰降火生津中藥（擬方為：生地、枸杞、女貞子、肥知母、玉竹、墨旱蓮。）輔佐治療，取得較滿意效果，兩組間有顯著性差異，P＜0.05。

劉建民等[15]將100例成年女性NS患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各50例，對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療；觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予滋陰益氣中藥治療。連續(xù)治療8周后，治療組患者持續(xù)緩解率為88.0%，對(duì)照組持續(xù)緩解率為56.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)研究認(rèn)為滋陰益氣中藥可有效降低成年女性腎病綜合征的復(fù)發(fā)率，提高臨床療效，控制反跳。

嚴(yán)安[16]將全部病例隨機(jī)分為兩組：治療組52例，對(duì)照組5l例中，對(duì)照組予強(qiáng)的松lmg／kg／d，每晨8時(shí)頓服；環(huán)磷酰胺0.6靜滴，每2周連續(xù)2天使用，每日1次卡托普利12.5mg，每日3次；潘生丁50～l00mg，每日3次。治療組在對(duì)照組治療方法的基礎(chǔ)上，加用自擬清熱化濕劑。治療12周后尿蛋白轉(zhuǎn)陰為緩解，蛋白未能轉(zhuǎn)陰者為未緩解。經(jīng)卡方檢驗(yàn)P＜0.05，兩組緩解率有顯著性差異，治療組緩解率優(yōu)于對(duì)照組。

劉向萍[17]研究發(fā)現(xiàn)在開始時(shí)以大劑量沖擊或中劑量激素治療NS時(shí)，由于大劑量激素的應(yīng)用，會(huì)引起醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，此時(shí)以滋陰降火法為主，配合大補(bǔ)陰丸加減治療，可減輕大劑量激素所致陰虛火旺之癥，緩解患者的不良反應(yīng)。

因此，我們認(rèn)為在激素的使用治療過程中分階段辯證使用中藥是治療NS患者的理想方法。

5.問題與展望

腎病綜合征屬于免疫相關(guān)疾病，目前西醫(yī)治療主要以依靠糖皮質(zhì)激素控制疾病的進(jìn)展為主聯(lián)合降脂、抗凝、消腫等對(duì)癥治療，但眾所周知糖皮質(zhì)激素副作用大且在撤藥過程中易出現(xiàn)疾病反復(fù)等情況，尤其在大劑量糖皮質(zhì)激素使用的早期，患者容易出現(xiàn)大量副作用，給患者及家屬帶來身體和精神的雙重折磨，影響治療效果。如此時(shí)根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，予以清熱滋腎中醫(yī)中藥的辨證論治，不但可以使激素的毒副作用降低或消除，并且可以保證激素的順利使用，同時(shí)在降低尿蛋白，升高血漿蛋白，調(diào)脂，改善患者臨床癥狀等方面較單一的西醫(yī)治療有顯著優(yōu)勢。中醫(yī)中藥所具有的全方位、多靶點(diǎn)、多途徑的特點(diǎn)，使中西醫(yī)結(jié)合治療更能起到增效減毒之功效。還可以使患者生活質(zhì)量提升，使疾病進(jìn)展減慢。綜上所述，運(yùn)用清熱滋腎法治療腎病綜合征具有一定的優(yōu)勢，不但能更大限度地發(fā)揮激素的有效作用，還能克服激素的不良發(fā)應(yīng)、副作用、并發(fā)癥，兩者相輔相成，已經(jīng)取得了顯著的臨床療效。但值得注意的是現(xiàn)階段中醫(yī)對(duì)NS的研究大多數(shù)只停留在臨床療效的觀察上，缺乏對(duì)藥物作用機(jī)制的深入研究。今后應(yīng)更多地利用現(xiàn)代技術(shù)對(duì)NS的病理機(jī)制進(jìn)行探索，以期進(jìn)一步加強(qiáng)中藥作用機(jī)制的研究。中醫(yī)藥對(duì)治療NS有極強(qiáng)的靈活性和個(gè)體差異，在NS的治療中，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)治療方法結(jié)合中醫(yī)藥治療，通過辨證論治和專方專藥相結(jié)合，更好地延緩NS進(jìn)展，控制蛋白尿，改善腎臟功能，為患者減輕病痛帶來希望，在治療腎病綜合征中有著廣闊的前景。

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