中國前列腺癌外科治療專家共識

中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會微創(chuàng)學(xué)組

在世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率居男性惡性腫瘤第2位。癌癥特異性死亡居第6位。2015中國腫瘤登記年報(bào)顯示，2011年中國前列腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第9位，城市男性前列腺癌的發(fā)病率和死亡率在男性惡性腫瘤中分別居第6位和第9位[1]。外科治療是前列腺癌重要的治療方式，包括雙側(cè)睪丸切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)（radical prostatectomy，RP）和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1 雙側(cè)睪丸切除術(shù)

雙側(cè)睪丸切除術(shù)是雄激素剝奪治療（androgen deprivation therapy，ADT）中外科去勢的基本方法。盡管目前多以睪酮＜50μg/L（1.7nmoL/L）為前列腺癌去勢標(biāo)準(zhǔn)，但雙側(cè)睪丸切除術(shù)后睪酮可以＜50μg/L[2]。歐洲泌尿外科學(xué)會指南提出，合適的去勢水平應(yīng)為睪酮＜20μg/L，有文獻(xiàn)顯示去勢后睪酮水平與治療結(jié)果呈負(fù)相關(guān)[3]。雙側(cè)睪丸切除術(shù)或被膜下睪丸切除術(shù)操作簡單，幾乎無并發(fā)癥，可在局部麻醉下實(shí)施并在12h內(nèi)使睪酮達(dá)到去勢水平；但此種手術(shù)無法逆轉(zhuǎn)，且患者失去了間歇性內(nèi)分泌治療的機(jī)會。

2 RP

RP需完整切除前列腺、雙側(cè)精囊，以及足夠的外周組織以獲得陰性切緣，目的是去除病灶同時保留尿控功能，盡可能地保留勃起功能[4]。高齡不是RP的禁忌證，但患者預(yù)期生存時間應(yīng)≥10年[5]。隨年齡的增長，尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，非前列腺癌相關(guān)的死亡也會增加。

斯堪的納維亞前列腺癌研究4（The Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4，SPCG-4） 的結(jié)果顯示，在局限性前列腺癌的治療方面，與觀察等待相比，RP 顯示出總體生存（overall survival，OS）和癌癥特異性生存（cancer-specific suvival，CSS）方面的優(yōu)勢，可降低隨訪18年時患者總體病死率和前列腺癌相關(guān)病死率，在年齡＜65歲的患者中更明顯[6]。此外，RP也降低了老年患者發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。是否采用RP應(yīng)經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，并與患者充分溝通后決定。

2.1 低危前列腺癌 SPCG-4研究結(jié)果顯示，雖然RP可以降低低危前列腺癌術(shù)后18年病死率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，但并不降低前列腺癌特異病死率[6]。這類患者是否實(shí)施RP要綜合考慮腫瘤進(jìn)展的可能、合并癥、年齡、獲益和風(fēng)險(xiǎn)、患者意愿等。這類患者盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低于5%，無需實(shí)施擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)（extended pelvic lymph node dissection,eLND）。

2.2 中危前列腺癌 SPCG-4研究結(jié)果顯示，RP可降低中危局限性前列腺癌術(shù)后18年病死率，是這類患者的合理選擇。

2.3 高危前列腺癌 目前尚無統(tǒng)一的最佳治療模式。如果腫瘤未固定于盆壁，未侵犯尿道括約肌，前列腺體積較小，RP可作為首選治療方式，同時行eLND，淋巴結(jié)陽性率為 15%～40%[7]。

對于Gleason評分8～10分的患者，器官局限的比例為26%～3l%。RP后通常預(yù)后良好；較多患者RP后Gleason評分下降[8]。通過輔助或挽救性ADT或放療等綜合治療，其5、l0、15年CSS率分別為96%、84%～88%、66%[9]。前列腺特異抗原（prostate-specific antigen，PSA）＞20μg/L的患者接受 RP后，10、15年 CSS率分別為 90%、85%[10]。

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移前列腺癌 臨床研究結(jié)果顯示，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1）的前列腺癌患者RP聯(lián)合早期輔助內(nèi)分泌治療10年CSS率達(dá)80%[11]，后續(xù)對前列腺癌患者實(shí)施RP可改善CSS和OS[12]。我們建議RP中不需行冰凍病理確定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.5 局部進(jìn)展性前列腺癌 局部進(jìn)展性前列腺癌外科切緣陽性、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議進(jìn)行手術(shù)治療。然而，近年來針對手術(shù)治療的重新評估結(jié)果顯示，cT3b-4期前列腺癌手術(shù)治療后5年和10年CSS率為88%～92%和87%～92%，OS率為73%～88%和65%～71%，超過50%的患者接受了綜合治療[13]。

2.6 骨轉(zhuǎn)移性前列腺癌 不建議進(jìn)行局部治療，建議選擇系統(tǒng)性治療。有學(xué)者于2012年在國際上首先提出前列腺癌減瘤的概念，發(fā)現(xiàn)接受減瘤性經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的患者PSA和發(fā)生去勢抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC） 的風(fēng)險(xiǎn)更低，減瘤性經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者OS時間延長，CSS率提高[14]。Bayne[15]分析了美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫（The Surveillance,Epidemiology，and End Results，SEER）中2005-2010年登記的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者資料，發(fā)現(xiàn)接受RP聯(lián)合放療和（或）化療后5年OS率和CSS率分別為67.4%和75.8%，而單純進(jìn)行系統(tǒng)性治療的患者則為22.5%和48.7%。Gratzke等[16]分析慕尼黑癌癥登記中心1998-2010年1538例前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的資料，發(fā)現(xiàn)與非手術(shù)患者相比，接受RP的患者5年OS率分別為55%和21%。Heidenreich等[17]的研究結(jié)果顯示，與接受單純ADT的患者相比,為激素敏感的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者實(shí)施減瘤性RP延長了其進(jìn)展為CRPC的時間，改善了CSS率。對合并骨轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，經(jīng)過仔細(xì)選擇和準(zhǔn)備，減瘤性RP安全可行，結(jié)合持續(xù)的ADT和輔助放療，疾病進(jìn)展可以得到良好控制。

2.7 挽救性根治性前列腺切除術(shù) 放療后挽救性RP是局部控制的最有效辦法,但需兼顧纖維化和放療后愈合延遲導(dǎo)致的并發(fā)癥。Chade等[18]的研究結(jié)果顯示，SRP后5年和10年無生化復(fù)發(fā)生存率分別為47%～82%和28%～53%，10年CCS率和OS率分別為70%～83%和54%～89%。術(shù)前PSA和Gleason評分是腫瘤局限、進(jìn)展及CSS的預(yù)后因素。病灶局限、外科切緣陰性、無精囊和（或）淋巴結(jié)受侵是有利的預(yù)后因素，無病生存率為70%～80%，而局部進(jìn)展前列腺癌患者為40%～60%[19]。與RP相比，挽救性RP后吻合口狹窄、尿潴留、尿漏、膿腫和直腸損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著技術(shù)和設(shè)備的改進(jìn)，并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，但尿失禁的發(fā)生率為21%～90%，幾乎所有患者喪失勃起功能[20]。總體來說，基礎(chǔ)疾病少、預(yù)期壽命＞10年、術(shù)前PSA＜10μg/L、Gleason評分＜7分、放療前無淋巴結(jié)受侵、cT1-2期的患者建議行挽救性PR[20]。

鑒于以上證據(jù)，我們就RP提出以下共識：（1）符合適應(yīng)證的患者可選擇其他治療方式包括主動監(jiān)測和放療。（2）中、低危前列腺癌、預(yù)期壽命≥10年的患者可行RP。（3）術(shù)前有勃起功能、前列腺癌突出包膜風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（T1c期、Gleason評分＜7分和PSA＜10μg/L）實(shí)施保留性神經(jīng)的手術(shù)。（4）中、高危前列腺癌患者采用多參數(shù)MRI決定是否保留性神經(jīng)。（5）高危局限性前列腺癌和預(yù)期壽命＞10年的患者可行包括綜合治療在內(nèi)的RP。（6）經(jīng)高度選擇的局部進(jìn)展性前列腺癌cT3a、cT3b～T4N0或TxN1期和預(yù)期壽命＞10年的患者可行包括綜合治療在內(nèi)的RP。（7）RP前不建議常規(guī)行新輔助內(nèi)分泌治療。對于局部進(jìn)展、前列腺體積較大、手術(shù)難度較高的患者，新輔助內(nèi)分泌治療可以縮小前列腺體積，使腫瘤降期。（8）pN0期患者無需新輔助內(nèi)分泌治療。（9）前列腺癌突破包膜（pT3期）、外科切緣陽性、精囊受侵、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN1期）的患者建議行輔助放療。

3 術(shù)后生活質(zhì)量評估和隨訪

機(jī)器人輔助RP后12個月尿控恢復(fù)率為89%～100%，勃起功能恢復(fù)率為55%～81%；恥骨后RP后12個月尿控恢復(fù)率為80%～97%，勃起功能恢復(fù)率為26%～63%[21]。年齡和術(shù)前性功能與術(shù)后恢復(fù)情況呈正相關(guān)，術(shù)后疼痛和精力下降可在術(shù)后12個月恢復(fù)[22]。對于老年男性（年齡＞75歲）患者，基礎(chǔ)疾病與RP后并發(fā)癥呈正相關(guān)，與年齡無相關(guān)性。當(dāng)然，年齡越大，術(shù)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)也越高[23]。

機(jī)器人輔助RP正在逐漸替代開放手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。近期一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，與腹腔鏡RP相比，機(jī)器人輔助RP可降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和外科切緣陽性率，術(shù)后12個月的尿控、勃起功能及腫瘤學(xué)控制方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[24]。目前尚無更多證據(jù)表明不同手術(shù)方式在腫瘤控制、尿控和勃起功能方面是否存在差異，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加可以降低RP并發(fā)癥發(fā)生率，改善腫瘤治療結(jié)果[25]。

RP后6周應(yīng)檢測不到PSA，持續(xù)高水平的PSA提示前列腺癌病灶殘留，快速上升的PSA提示存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，而遲發(fā)的、緩慢上升的PSA提示局部復(fù)發(fā)。未出現(xiàn)PSA上升而發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況極少，幾乎只發(fā)生于未分化前列腺癌[26]。因此，對＜pT3N0期、Gleason評分＜8分的患者，RP后可以只進(jìn)行PSA和癥狀隨訪。經(jīng)直腸超聲確定RP后復(fù)發(fā)位置的靈敏度和特異度不高，而MRI增強(qiáng)掃描的特異度和靈敏度分別為89%～100%和84%～88%[27]。

4 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)超過5%的患者應(yīng)接受eLND[28]，清掃范圍包括髂外動靜脈、閉孔窩及髂內(nèi)動脈周圍的淋巴結(jié)組織。對于pN1患者，此范圍可能漏掉24%的陽性淋巴結(jié)，清除髂總和骶前淋巴結(jié)使該風(fēng)險(xiǎn)降至3%[29]。與局限性盆腔淋巴結(jié)清掃相比，eLND使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍[30]。

鑒于以上證據(jù)，我們就前列腺癌eLND和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者治療提出以下共識：（1）低危前列腺癌患者不建議實(shí)施eLND。（2）如果術(shù)前評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)超過5%，建議對中危前列腺癌患者實(shí)施eLND。（3）建議對高危前列腺癌患者實(shí)施eLND。（4）不建議實(shí)施局限性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。（5）如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，對pN1期患者進(jìn)行內(nèi)分泌治療，并輔助放療。對eLND術(shù)后＜2個淋巴結(jié)存在顯微轉(zhuǎn)移、PSA＜0.1μg/L且無淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移的患者建議觀察隨訪。

參與本共識討論和審定的專家（以姓氏漢語拼音為序）：白宇（云南省腫瘤醫(yī)院）、邊家盛（山東省腫瘤醫(yī)院）、陳捷（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陳鵬（新疆維吾爾自治區(qū)腫瘤醫(yī)院）、陳偉（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、陳旭升（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、程繼文（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、崔殿生（湖北省腫瘤醫(yī)院）、管考鵬（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、韓惟青（湖南省腫瘤醫(yī)院）、何朝宏（河南省腫瘤醫(yī)院）、胡濱（遼寧省腫瘤醫(yī)院）、胡志全（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、居正華（福建省腫瘤醫(yī)院）、李軍（甘肅省腫瘤醫(yī)院）、李鑫（包頭市腫瘤醫(yī)院）、廖洪（四川省腫瘤醫(yī)院）、劉明（北京醫(yī)院）、劉南（重慶市腫瘤醫(yī)院）、劉卓煒（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、那彥群（北京大學(xué)吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心）、喬忠杰（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、壽建忠（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）、唐茅（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）、涂新華（江西省腫瘤醫(yī)院）、王道虎（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王東（四川省人民醫(yī)院）、王小林（南通市腫瘤醫(yī)院）、吳大鵬（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）、吳芃（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、肖峻（安徽省立醫(yī)院）、徐啊白（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院）、葉定偉（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、張愛莉（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、張海梁（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、張凱（北京和睦家醫(yī)院）、張樹棟（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、張雪培（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張爭（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、周昌東（吉林省腫瘤醫(yī)院）、朱剛（北京和睦家醫(yī)院）、朱鶴（北京大學(xué)吳階平泌尿外科醫(yī)學(xué)中心）、朱捷（解放軍總醫(yī)院）、朱紹興（浙江省腫瘤醫(yī)院）、朱偉智（寧波市鄞州第二醫(yī)院）、鄒青（江蘇省腫瘤醫(yī)院）

執(zhí)筆專家：張凱

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2017年第56卷第10期）