多鏡聯(lián)合在復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療中的應(yīng)用效果觀察

魯葆春 余建華 唐海軍 陳志良 沈志宏 馬紅麗

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，聯(lián)合應(yīng)用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已成現(xiàn)實(shí)[1]，但對(duì)于膽道術(shù)后合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴肝萎縮的復(fù)雜患者往往采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，不僅手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，而且T管放置時(shí)間長(zhǎng)，生活和護(hù)理極為不便。筆者團(tuán)隊(duì)聯(lián)合應(yīng)用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡（多鏡聯(lián)合）微創(chuàng)治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者22例，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 22例患者均為2015年2月至2017年2月本院收治的住院患者，其中男10例，女12例；年齡42～76歲，平均61歲?；颊呔心懙朗中g(shù)史（其中十二指腸膽管內(nèi)引流1例），術(shù)前合并糖尿病2例，高血壓4例，經(jīng)圍術(shù)期處理后血壓和血糖均控制正常?；颊呔?jīng)B超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）明確診斷，其中膽總管多發(fā)結(jié)石合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝萎縮20例，膽總管多發(fā)結(jié)石合并右肝Ⅵ段膽管結(jié)石伴萎縮2例?；颊咭约毙阅懝苎拙驮\5例，表現(xiàn)為上腹痛伴畏寒、發(fā)熱；以上腹隱痛伴惡心就診17例；所有患者術(shù)前肝功能按Child分級(jí)均為A級(jí)。

1.2 治療方法 所有患者治療分兩階段，第一階段先行十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石，第二階段行腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，兩治療階段間隔時(shí)間2～9d。十二指腸鏡治療階段：十二指腸鏡檢查明確膽總管結(jié)石后行取石，根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)目采用適宜方法取凈結(jié)石并留置鼻膽管。腹腔鏡治療階段：（1）手術(shù)工具：超聲刀、雙極電凝和腔鏡下直線切割閉合器；（2）氣腹建立和粘連分離：由于所有患者均有膽道手術(shù)史，筆者團(tuán)隊(duì)在臍下行2cm切口并直視進(jìn)腹建立氣腹，在遠(yuǎn)離粘連處建立操作孔分離肝周粘連，均完全暴露肝十二指腸韌帶，對(duì)于十二指腸膽管內(nèi)引流患者，先拆除內(nèi)引流再修補(bǔ)十二指腸和膽管；（3）出入肝血流控制：左半肝切除患者均先解剖暴露左肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈并結(jié)扎，右肝部分切除和左肝外側(cè)葉切除患者一般不處理第一肝門(mén)，切肝時(shí)采用第一肝門(mén)阻斷；出肝血流一般不阻斷以免病肝瘀血導(dǎo)致肝創(chuàng)面滲血增加，術(shù)中左肝靜脈一般用直線切割閉合器切斷；（4）創(chuàng)面處理：膽管創(chuàng)面均敞開(kāi)用膽道鏡檢查，若有小結(jié)石用取石網(wǎng)籃取凈后均連續(xù)縫閉膽管創(chuàng)面，關(guān)腹前均行鼻膽管造影明確是否有膽漏與結(jié)石殘留；（5）引流管應(yīng)用：術(shù)中均不放置T管，術(shù)后肝創(chuàng)面放置引流管1支；（6）術(shù)后觀察指標(biāo)：術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。

1.3 結(jié)果 3例患者入院后急診行十二指腸鏡檢查、取石加鼻膽引流，19例患者術(shù)前檢查和準(zhǔn)備完善后，擇期行十二指腸鏡檢查、取石加鼻膽引流。所有患者十二指腸鏡取石均成功，其中一次取凈者18例，二次取凈者4例，并發(fā)急性單純性胰腺炎2例，保守治療2～3d后即恢復(fù)。22例患者十二指腸鏡治療后均擇期行完全腹腔鏡下肝切除術(shù)，其中左半肝切除16例，左肝外側(cè)葉切除4例，右肝Ⅵ段切除2例，術(shù)中出血量50～300ml，均未放置T管。21例患者術(shù)后第3天均拔除鼻膽管，1例術(shù)后鼻膽管造影發(fā)現(xiàn)膽總管小結(jié)石殘留，經(jīng)十二指腸鏡取石成功后于術(shù)后第9天拔除鼻膽管。患者術(shù)后均無(wú)膽漏、腹腔感染及出血發(fā)生；6例出現(xiàn)左側(cè)中等量胸腔積液，其中2例經(jīng)胸腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)，另4例自行吸收。22例患者術(shù)后6h均進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后住院時(shí)間為5～12d，平均7.1d。

2 討論

十二指腸鏡下取石已逐漸被外科界接受并認(rèn)為是治療肝外膽管結(jié)石的理想方法[2]，而腹腔鏡下肝切除術(shù)自1991年Reich等[3]首次報(bào)道以來(lái)，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，國(guó)內(nèi)蔡秀軍[4]、鄭樹(shù)國(guó)等[5]均認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝良惡性疾病是可行、安全和效果良好的。近年來(lái)聯(lián)合應(yīng)用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已被國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)療中心掌握并開(kāi)展，但對(duì)于合并膽道手術(shù)史的肝內(nèi)外膽管結(jié)石伴局段肝萎縮的復(fù)雜患者往往仍采用傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，行肝部分切除、膽總管切開(kāi)取石、T管外引流術(shù)，該手術(shù)直視下進(jìn)行，分離粘連、切肝較容易且安全，但手術(shù)創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后因放置T管導(dǎo)致膽汁大量丟失而容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)失衡，同時(shí)術(shù)后T管需放置8周，對(duì)患者心理和生理均會(huì)造成很多不良影響。

筆者團(tuán)隊(duì)將內(nèi)鏡與腹腔鏡肝切除術(shù)分階段聯(lián)合應(yīng)用于22例復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的治療中，結(jié)果顯示：膽總管結(jié)石均取凈、肝內(nèi)病灶完整切除，術(shù)后6h均進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后1d下床活動(dòng)，術(shù)后住院時(shí)間平均7.1d，而且未放置T管，保持了膽道的完整性和正常生理功能，同時(shí)避免了放置T管給患者帶來(lái)的不良影響，取得了滿意的效果。采用該項(xiàng)技術(shù)筆者有以下體會(huì)：（1）分階段聯(lián)合應(yīng)用多種微創(chuàng)治療方法使復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)簡(jiǎn)單化，降低了手術(shù)難度，提高了安全性，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，擴(kuò)大了肝內(nèi)外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療的范圍和成功率。筆者團(tuán)隊(duì)首先應(yīng)用十二指腸鏡取凈膽總管結(jié)石，解除肝外膽道梗阻，再進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)病灶，最大限度地發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，本組22例患者均順利完成兩階段治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。（2）十二指腸鏡結(jié)合乳頭擴(kuò)張、乳頭部分切開(kāi)和碎石網(wǎng)籃來(lái)取石，對(duì)于結(jié)石過(guò)大或數(shù)目較多的患者不強(qiáng)求一次取凈，否則容易損傷乳頭功能并出現(xiàn)較多并發(fā)癥。本組患者一次取凈18例，二次取凈4例，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅2例出現(xiàn)急性單純性胰腺炎。（3）十二指腸鏡術(shù)后均放置鼻膽管，術(shù)中均行鼻膽管造影，不僅有助于預(yù)防肝創(chuàng)面膽漏的發(fā)生及結(jié)石殘留，而且避免術(shù)中切開(kāi)膽總管，保證了膽道系統(tǒng)的完整性，也避免了T管留置產(chǎn)生的各種不良影響。若無(wú)結(jié)石殘留和膽漏，鼻膽管術(shù)后3d均拔除，本組1例患者術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)小結(jié)石殘留，經(jīng)十二指腸鏡再取石成功后于術(shù)后第9天拔除。（4）由于患者均有上腹部膽道手術(shù)史，筆者團(tuán)隊(duì)在臍下行2cm切口并直視進(jìn)腹建立氣腹，在遠(yuǎn)離粘連處建立操作孔分離肝周粘連建立手術(shù)操作空間再行肝切除。本組22例患者采用本方法均成功建立氣腹完成手術(shù)，未發(fā)生腸管損傷。（5）術(shù)中控制出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組16例左半肝切除患者均先分離暴露左肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈并給予肝外結(jié)扎，做到精準(zhǔn)肝門(mén)阻斷；4例左肝外側(cè)葉和2例右肝Ⅵ段切除患者不進(jìn)行第一肝門(mén)分離，行第一肝門(mén)間歇性完全阻斷法切肝，出肝血流一般不阻斷以免病肝瘀血導(dǎo)致肝創(chuàng)面滲血增加。筆者團(tuán)隊(duì)切肝工具是超聲刀和雙極電凝，左肝靜脈采用直線切割閉合器。本組22例患者術(shù)中出血量?jī)H為50～300ml，均未輸血。（6）肝創(chuàng)面膽管術(shù)中均敞開(kāi)并行膽道鏡檢查，若發(fā)現(xiàn)結(jié)石給予取凈，結(jié)石取凈后均行慢吸收4-0腸線連續(xù)縫合。（7）若上腹部粘連致密腔鏡分離困難、術(shù)中出血難以控制及術(shù)中膽道鏡無(wú)法取凈結(jié)石，對(duì)于此類患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹以確保手術(shù)安全、徹底。

綜上，聯(lián)合應(yīng)用十二指腸鏡、腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)治療復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石是一種安全、有效的方法，它最大限度發(fā)揮了內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)，真正體現(xiàn)了微創(chuàng)的理念。