血氣分析在胸部創(chuàng)傷救治中的應用前景

茹小虎 葉彬 凌生林 鐘世虎

（宜賓市第一人民醫(yī)院胸心外科 四川 宜賓 644000）

隨著科學技術的發(fā)展，血氣分析儀的性能指標極大提高，逐步向簡單化、智能化方向發(fā)展，數(shù)據(jù)處理功能進一步加強，使之成為院前及院內(nèi)急診搶救、手術，快速評估及治療創(chuàng)傷、提高判斷創(chuàng)傷嚴重度的準確性、彌補創(chuàng)傷評分的不足、減少死亡誤判率的有效工具。

胸部創(chuàng)傷發(fā)病率僅次于四肢傷和顱腦傷，居第三位，但在創(chuàng)傷引起休克致死者中有胸部傷者占半數(shù)以上。胸部創(chuàng)傷是一類特殊類型的創(chuàng)傷，大約50%的多發(fā)傷伴有胸部創(chuàng)傷，而且是其中25%的患者直接致死原因[1]。因此，搶救要爭分奪秒，院前和急診科救治過程中要盡快做出診斷，并評估創(chuàng)傷嚴重度，及時處理威脅生命的臟器傷，避免漏診誤診，確定有效的搶救方案?，F(xiàn)就血氣分析各項參數(shù)與胸部創(chuàng)傷的相關性綜述如下。

1.血紅蛋白(hemoglobin，HGB)

胸部創(chuàng)傷，尤其是心臟或大血管損傷，引起大量失血，若失血量不超過全身血容量15%，機體可以調(diào)整各組織、器官間的血流分配和自體擴容等代償性適應性反應來維持循環(huán)功能穩(wěn)定；若失血量超過機體全身血容量的15%～20%，則代償不全發(fā)生失血性休克，＞40%時則發(fā)生重度休克。盡管機體血容量能夠代償，但是研究發(fā)現(xiàn)即使一些基本的臨床指標接近正常值，但發(fā)生在細胞或器官層面的休克可能已經(jīng)發(fā)生[2，3]。在一項關于軀干傷的研究發(fā)現(xiàn)中，RTS評分正常組內(nèi)的傷員也會發(fā)生死亡，死亡率約為5%，說明RTS評分用于評估軀干創(chuàng)傷嚴重程度時存在效能不足的問題，部分處于代償期的重傷員未能被甄別。這是由于失血是軀干傷傷員早期死亡的重要原因[4]。研究證實一些潛在的本可以預防的死亡患者的首要致死原因是創(chuàng)傷后不可控制的出血，在失血性休克早期搶救過程中及時有效補充血容量和手術治療威脅生命的出血病變是致關重要的[5]。通過連續(xù)地監(jiān)測血紅蛋白水平可以有效評估進行性出血[6]，因此，利用便攜式血氣分析儀早期、動態(tài)地監(jiān)測血紅蛋白可以有效評估傷情的嚴重度，有助于失血性休克早期診斷和治療。

2.堿缺失(base deficit，BD)和pH

堿缺失作為一項敏感指標，用于評估和監(jiān)測出血及休克的程度。Davis和同事將堿缺失的程度分為三級：輕度(-3～-5mEq/L)、中度(-6～-9mEq/L)和重度(＜-10mEq/L)，證明了入院時堿缺失與24小時補液要求、創(chuàng)傷后器官衰竭的風險和死亡有顯著相關[7]。同時，這些研究者也提出了測量堿缺失較pH值為更好的預測死亡指標[8]。pH值能解決是否存在酸、堿血癥，但不能發(fā)現(xiàn)是否存在(pH正常時)代償性酸堿平衡失調(diào)；不能區(qū)別是(pH異常時)呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。因此pH值作為早期判斷傷情的嚴重度敏感性不足。Randolph LC和同事[9]對65例兒童創(chuàng)傷的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，總死亡率為20%，但BD大于-5mEq/L的沒有1例死亡，而小于等于-5mEq/L的有37%的死亡率。也有研究提出，堿剩余是通過動脈二氧化碳分壓和pH值計算而來的，僅僅單純依靠堿剩余來衡量代謝紊亂有許多誤區(qū)，第一，它無法明確酸中毒是由于組織中酸性物質(zhì)增多或高氯血癥，還是這兩者均升高；第二，堿剩余的計算假設前提是血漿蛋白含量正常，這就導致一些存在低蛋白血癥的重癥患者的準確性不足[10]。

3.乳酸(lactate)

組織器官無氧代謝產(chǎn)生的乳酸是衡量氧債、組織低灌注和失血性休克的間接指標。上世紀60年代，血漿乳酸水平就已經(jīng)被用作失血性休克的診斷和預后指標[11]。Vincent和同事[12]證明了乳酸濃度的變化提供了早期和客觀的評估病人對治療的反應，從而建議重復測量乳酸作為循環(huán)休克病人的有效預后指標。Abramson和同事做了一項前瞻性觀察研究，證實了多發(fā)傷患者乳酸的清除與生存的關系，研究中那些24小時乳酸水平下降至正常以下(≤2mmol/L)的患者生存了下來；如果48小時乳酸水平才下降至正常以下，則患者生存下來的僅為77.8%；而48小時以上乳酸水平仍＞2mmol/L的患者僅有13.6%存活[13]。Callaway和同事完成了一項7年的回顧性分析，那些血漿乳酸≥4mmol/L或堿缺失＜-6mEq/L的患者，相對于那些血漿乳酸＜2.5mmol/L或堿剩余＞0mEq/L的患者死亡率升高4倍[14]。此外，有研究證實，解決潛在的低灌注狀態(tài)(生命體征正常，但體內(nèi)有持續(xù)乳酸酸中毒)，與感染風險及死亡率有直接的相關性[15]。

4.陰離子間隙(anion gap，AG)和SIG(strong ion gap)

陰離子間隙：是協(xié)助判斷代謝性酸中毒和各種混合性酸堿失衡的重要指標。AG為血清中常規(guī)測得的陽離子總數(shù)與陰離子總數(shù)之差，以mmol/L表示，AG＞30mmol/L時，肯定有酸中毒；AG在20～30mmol/L時，酸中毒可能性很大；AG為17～19mmol/L，只有少數(shù)病例(29%)有酸中毒。Kaplan等[16]回顧性研究了一組血管損傷需手術治療的患者，最初的急診科測量的SIG數(shù)值在生存者死亡者之間存在明顯差異，并得出陰離子間隙是預測嚴重血管損傷死亡率的最強有力指標。Kellum等[17]在一項針對需要重癥監(jiān)護的患者的大宗回顧性分析研究中，證實SIG大于2mmol/L是與死亡率獨立相關的代謝性酸中毒指標。但最近有一項341例患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，乳酸可以代替SIG來判斷衡量重癥患者的酸堿失衡[18]。

5.創(chuàng)傷評分

創(chuàng)傷評分作為評價創(chuàng)傷嚴重程度的量化標準，已成為研究傷員院前急救、院內(nèi)救治和ICU監(jiān)護治療必不可少的客觀指標。多年來，學者們根據(jù)現(xiàn)場急救、揀送、院內(nèi)救治工作決策、預測預后和創(chuàng)傷研究等不同需要建立了多種評分方案。修正的創(chuàng)傷評分(revised trauma score，RTS)是較好的院前評分方案，RTS評分與救治過程和救治結(jié)局各指標之間均存在顯著的相關性；RTS評分正常組傷員的救治結(jié)局顯著的優(yōu)于評分異常組傷員[19]。但RTS在胸部穿透傷創(chuàng)傷評分中預測生死結(jié)局的敏感性并不令人滿意[20]。在院內(nèi)評分方案中，以98版簡明損傷定級(AIS-98)為基礎的損傷嚴重度評分(ISS)應用最廣。Champion等認為不甚嚴重的多種損傷結(jié)合在一起時，其ISS值可比致命的頭部損傷更高[21]。針對ICU病員則是急性生理和既往健康狀況評定Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)應用較廣，但ICU評分方案是針對ICU所有病人建立的，驗證這些評分方案的預測效能也是用ICU病人資料來驗證的。至于用目前的ICU評分系統(tǒng)評價嚴重傷員的效能如何，至今仍為創(chuàng)傷和ICU醫(yī)師所關注。

6.研究展望

胸部創(chuàng)傷是嚴重威脅人類健康的疾病，創(chuàng)傷機制多種多樣，程度不同，嚴重創(chuàng)傷經(jīng)過十分兇險，如未能及時治療，死亡率極高。目前，創(chuàng)傷評分已成為創(chuàng)傷工作者評價傷員傷情的“共同語言”。評分屬于預測科學范疇，而預測學是不可能100%準確的，也存在著主觀因素干擾和客觀條件限制，但隨著科學技術的發(fā)展，便攜式現(xiàn)代血氣分析儀的廣泛應用，將其納入傷情判斷，結(jié)合客觀早期的生化參數(shù)，創(chuàng)傷評分將會不斷得到完善，使其不僅保持簡捷實用的特點外更符合客觀實際，提高預測的準確性，指導臨床醫(yī)師及時作出診斷和治療。

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