血漿膠體滲透壓的臨床應(yīng)用進(jìn)展

（1貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院(貴州醫(yī)科大學(xué)2016級碩士研究生) 貴州 貴陽 550002）

（2貴州省人民醫(yī)院急診科 貴州 貴陽 550002）

（3貴州省人民醫(yī)院麻醉科 貴州 貴陽 550002）

1.血漿膠體滲透壓的作用

細(xì)胞膜是體內(nèi)的一種半透膜，不允許高分子蛋白質(zhì)通過，所以血管內(nèi)外的膠體滲透壓存在差異。因此由血管內(nèi)外膠體濃度差的存在而產(chǎn)生了水分子的滲透動力，這種由膠體產(chǎn)生的滲透壓被命名為膠體滲透壓(colloid osmotic pressure，COP)[1]。血漿膠體滲透壓70%由白蛋白形成，其余由纖維蛋白原、球蛋白等大分子非離子物質(zhì)形成，故血漿膠體滲透壓主要取決于白蛋白，可吸引組織中的水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移。PCOP正常值為25mmHg左右（不足總滲透壓的1%，1mmHg=0.133kPa)，但在維持血管內(nèi)外水平衡及防止肺水腫方面起著重要的調(diào)節(jié)作用[2]。當(dāng)PCOP低16mmHg時血管保水能力減弱，大量液體移至組織間隙[3]。低PCOP在人體各器官或?qū)a(chǎn)生不良影響，可引起各個器官水腫而致各個器官功能失調(diào)[4]。研究發(fā)現(xiàn)[5]人類肝細(xì)胞是通過PCOP調(diào)控白蛋白的合成，在正常的大鼠靜脈滴注白蛋白中發(fā)現(xiàn)白蛋白基因的轉(zhuǎn)錄活性明顯降低。

2.血漿膠體滲透壓在體外循環(huán)中的應(yīng)用

體外循環(huán)過程中由于血液稀釋，蛋白滲出血管外等原因?qū)е卵獫{蛋白濃度減少，血漿蛋白濃度的降低會引起PCOP的降低[6]。PCOP降低導(dǎo)致血管內(nèi)的保水能力減弱，隨后引起的血管外肺水增多和心肌水腫是體外循環(huán)后患者心肺功能的損害的一個重要因素[7]，如何防治水腫所致的心肺功能的損害是一個重要的治療手段。相應(yīng)的臨床試驗表明，提升體外循環(huán)術(shù)中的PCOP，可預(yù)防液體聚集和體重增加，達(dá)到保護(hù)呼吸功能、心臟功能的作用[8]。

Zabala等[9]通過對90例患者分析認(rèn)為，PCOP與患者血液中乳酸的含量有一定聯(lián)系，即患者PCOP越高，患者血液中乳酸的含量越低。Golab等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中維持較高的PCOP可降低術(shù)后血乳酸水平及縮短機(jī)械通氣時間。為防止體外循環(huán)期間PCOP過渡下降，國內(nèi)外許多學(xué)者常加入各種膠體以利提高滲透壓平衡機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。國外的學(xué)者[11]運(yùn)用羥乙基淀粉和乳酸鈉溶液進(jìn)行快速等容血液稀釋發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用前者時，患者肺氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性以及肺組織顯微結(jié)構(gòu)比后者有一定改善。國內(nèi)學(xué)者金孝梁等[12]同樣運(yùn)用羥乙基淀粉和乳酸鈉溶液進(jìn)行預(yù)沖發(fā)現(xiàn)在CPB后15min，HES組PCOP下降約22%，而晶體液組PCOP下降超過50%，HES可改善冠脈搭橋患者術(shù)后早期的心臟指數(shù)，減少EVLW生成。而在白蛋白與晶體液的比較中，Russell[8]等認(rèn)為，選擇預(yù)充液時白蛋白在初期與晶體液相比可以更好的維持血小板計數(shù)，而且對血漿COP的維持、體外循環(huán)過程中液體的平衡、術(shù)后患者體質(zhì)量的增加都是有益的。Trekova[13]通過對36例心臟病患兒進(jìn)行分析，用白蛋白溶液和的琥珀酰凝膠作對比，得出在預(yù)充液中，加入2%～3%的白蛋白可使其總蛋白量增加，而且可以更好的維持體外循環(huán)期間血漿COP，手術(shù)結(jié)束時，血氧飽和度與運(yùn)用琥珀酰凝膠相比更高。6%HES(l30/0.4)心臟手術(shù)患兒體外循環(huán)預(yù)充可提高PCOP，降低血漿乳酸水平，在這方面優(yōu)于新鮮冰凍血漿[14]。

3.血漿膠體滲透壓在危重癥患者的應(yīng)用

上世紀(jì)七十年代國外有學(xué)者[15]在重癥監(jiān)護(hù)病房中研究了128例危重病人PCOP與肺水腫和死亡率的關(guān)系，結(jié)果顯示86名幸存者的PCOP明顯高于死亡組42人的PCOP，該研究提示PCOP是重癥患者肺水腫和死亡率的有用預(yù)后指標(biāo)。Weil等[16]的研究顯示，低水平PCOP與死亡率有關(guān)且提不患者預(yù)后不良。近年來國外有學(xué)者[17]進(jìn)行了臨床嚴(yán)重創(chuàng)傷患者PCOP的相關(guān)研究，研究表明入院時創(chuàng)傷患者的血漿COP和血清蛋白水平均顯著降低，在沒有生命體征顯著差異的情況下，COP≤16.5mmHg一組的患者較COP≥16.5mmHg的患者的損傷嚴(yán)重程度得分明顯升高，前者在入院24h內(nèi)輸注了更多的紅細(xì)胞，血漿和血小板，提示低PCOP對判斷創(chuàng)傷患者嚴(yán)重性有重要價值。

目前國內(nèi)也有研究指出血漿膠體滲透壓可作為預(yù)測患者病情危重與預(yù)后的指標(biāo)，徐燕霞[18]等研究發(fā)現(xiàn)低膠體滲透壓患兒與正常膠體滲透壓患兒相比，病死率高；而在總滲透壓分析中，低總滲透壓患兒與正常滲透壓患兒相比，病死率無統(tǒng)計學(xué)差異，兒童危重癥患者血漿膠體滲透壓與患兒預(yù)后關(guān)系更為密切. 紀(jì)明鎖等[19]的研究表明，危重癥患者在入ICU的PCOP水平與APACHEⅡ評分呈顯著負(fù)相關(guān)；12h PCOP水平與APACHEⅡ評分呈顯著負(fù)相關(guān)，PCOP 水平和PCOP的變化能很好地反映危重患者的病情嚴(yán)重程度，由此可推測PCOP水平是判斷危重患者預(yù)后和病情嚴(yán)重程度的一個良好指標(biāo)。姚婧鑫[20]等的研究也表示在成人靜-動體外膜氧合過程中低PCOP的發(fā)病率高，低PCOP組較正常PCOP組需要更多的紅細(xì)胞、血漿和血小板的輸注。崔海彬[21]通過對肝硬化失代償期血漿滲透壓的特點分析及各評分方法的比較，通過對PCOP的監(jiān)測能更好地幫助臨床醫(yī)生正確評估其預(yù)后，并及時采取有效治療措施。因此PCOP在預(yù)測危重癥患者的病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后方面有著重要的價值，通過對這種嚴(yán)重性的預(yù)判，也許我們會有更多的防范及治療措施。

4.血漿膠體滲透壓在膿毒癥患者中的應(yīng)用

目前國內(nèi)外將PCOP運(yùn)用到膿毒癥中的研究較少.有研究發(fā)現(xiàn)，PCOP水平與感染性休克評估指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)[22],有研究顯示CVP和PCOP存在關(guān)聯(lián)，推測血漿膠體滲透壓與容量狀態(tài)之間也有相關(guān)性[23]。吳立新[24]等研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中，PCOP隨著手術(shù)時間的延長和灌洗液的用量增多有不同程度的降低，CVP逐漸升高，說明灌洗液有不同程度的進(jìn)人血液循環(huán)，引起血液的稀釋、循環(huán)超負(fù)荷。有可能引起心力衰竭、肺水腫及代謝性酸中毒等并發(fā)癥。由此推測PCOP似乎和容量狀態(tài)之間也存在某種關(guān)聯(lián)。

感染性休克患者早期進(jìn)行液體復(fù)蘇可以改善患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，但單純晶體液需要更多的液體量，復(fù)蘇后期EVLW顯著增加，提示單純晶體液復(fù)蘇有可能導(dǎo)致肺水腫的風(fēng)險，而用膠體液復(fù)蘇前后，EVLW及腦利鈉肽無顯著變化[25]。另有文獻(xiàn)研究表明EVLW的變化也與流體中的COP-CVP梯度成反比[26]。這些研究提示EVLW與PCOP可能存在某種關(guān)聯(lián)，是否可用PCOP預(yù)判患者非心源性肺水腫的風(fēng)險，可能需要進(jìn)一步的研究論證。

膿毒癥患者在伴有嚴(yán)重低PCOP，要想短期內(nèi)糾正這種低的COP往往需要輸注膠體。目前人工膠體6%HES的COP約為32mmHg[4],通過輸注HES可以提高PCOP[27]，不過近年來發(fā)現(xiàn)，在HES和白蛋白在膿毒癥的液體復(fù)蘇中，HES使用會帶來更高腎臟衰竭和死亡的風(fēng)險[28]，而白蛋白的液體復(fù)蘇是否會降低死亡風(fēng)險，目前仍然存在許多爭議，可證實的是白蛋白的液體復(fù)蘇是安全的[29]，這提示我們在膿毒血癥用于提高患者PCOP過程中，白蛋白可能是最佳的選擇。

作者近期的研究[30]，將感染性休克患者分為早期目標(biāo)導(dǎo)向性（EGDT）組和PCOP組進(jìn)行液體復(fù)蘇等的治療的比較，EGDT給予常規(guī)感染性休克集束化治療方案進(jìn)行液體復(fù)蘇，PCOP組除了常規(guī)EGDT治療外同時根據(jù)監(jiān)測的PCOP值來指導(dǎo)液體復(fù)蘇，始終穩(wěn)定PC0P在正常值范圍(19～25mmHg)，結(jié)果顯示PCOP組治療后6h使用復(fù)蘇液體量明顯多于EGDT組，而24h和72h復(fù)蘇液體量均較EGDT組明顯減少，而PCOP組各時間點乳酸清除率均明顯高于EGDT組，機(jī)械通氣時間、住ICU時間也較EGDT組明顯縮短，但兩組患者14d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,由此可推測PCOP在感染性休克容量復(fù)蘇中起著重要作用。

5.結(jié)語

PCOP在維持血管內(nèi)外水的平衡方面占有極其重要的角色，心臟外科CPB時及CPB后，人為地提高患者的PCOP對防治水腫所致的心肺功能損害具有一定的作用。危重癥患者的PCOP可作為預(yù)測患者病情危重與預(yù)后的指標(biāo)，膿毒癥患者通常具備較低的PCOP,通過提高膿毒癥患者的PCOP，能夠減少患者的液體復(fù)蘇總量。目前PCOP需要有更多的深入研究，讓PCOP的測定能夠取代那些相對昂貴且操作復(fù)雜的容量評估方法。

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