術(shù)后認知功能障礙防治新進展

陳鏡

（重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室 重慶 400039）

術(shù)后認知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后常見并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者，不僅會降低患者生活質(zhì)量，而且可延長康復(fù)時間，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。據(jù)相關(guān)報道顯示，POCD發(fā)病率約為10%～62%。本研究通過綜述的形式，分析探討術(shù)后認知功能障礙的防治新進展。

1.危險因素

（1）高齡。隨著年齡的增加，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著增加，尤其是大于70歲的老年人。

（2）高血壓和糖尿病。術(shù)前合并糖尿病和/或高血壓的老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其糖尿病存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況易對大腦造成傷害。

（3）心腦血管病變。研究顯示，有心梗和腦中風史的老年人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著增加。

（4）長期酗酒和服用某些藥物。研究證明，長期酗酒和服用某些藥物，尤其是苯二氮卓類藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率；另外長期服用三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥、組胺H2受體拮抗劑、心臟藥物如地高辛、β-受體阻滯劑、非甾體抗炎藥也使發(fā)生術(shù)后精神障礙的危險性增加。

（5）手術(shù)和麻醉。骨科大手術(shù)術(shù)后精神障礙的發(fā)生率也相當高，可能與脂肪拴塞有關(guān)；麻醉用藥可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮、氟烷、嗎啡、可待因、哌替啶與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)。

（6）圍術(shù)期生理變化。術(shù)中顯著低氧血癥和低血壓、大量出血和輸血、過度通氣、感染都可對神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，術(shù)后容易發(fā)生精神障礙。

（7）基因。研究顯示，有精神病家族史的病人術(shù)后容易出現(xiàn)精神癥狀。

2.防治

2.1 藥物防治

（1）膽堿酯酶（ChE）抑制劑與擬膽堿藥：ChE抑制劑，對乙酰膽堿酯酶（AChE）水解突觸間隙中乙酰膽堿具有抑制作用，強化中樞膽堿能神經(jīng)功能，改善認知水平。臨床上，ChE抑制劑常用于中樞神經(jīng)退行性疾病，如石杉堿甲、鹽酸多奈哌齊等。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期，給予患者鹽酸多奈哌齊，在一定程度上，可減輕老年人術(shù)后記憶力功能衰退程度。

（2）烏司他?。簽跛舅∈且环N蛋白酶抑制劑，從人體尿液中提取所得，對胰蛋白酶、多糖核粒細胞彈性蛋白酶及胰腺彈性蛋白酶活性具有抑制作用，可減輕內(nèi)毒素刺激作用，控制IL-6、IL-1、TNF-a及IL-8的釋放，且能夠抑制凝血與纖維蛋白溶解，調(diào)節(jié)微循環(huán)，防治臟器功能障礙。

（3）右美托咪定（DEX）：DEX經(jīng)由高選擇性激動a2腎上腺素能受體，不僅可抗交感，而且可達到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目的，手術(shù)中，受手術(shù)創(chuàng)傷影響，引起高水平腎上腺皮質(zhì)激素與氧化應(yīng)激，增加c-fos基因表達，對腦組織產(chǎn)生損傷。DEX對c-fos與松弛素3過度表達具有抑制作用，改善認知功能。

（4）鎮(zhèn)靜安定藥：在臨床中發(fā)現(xiàn)對有精神障礙的患者使用鎮(zhèn)靜安定藥能改善認知功能，如氯氮平、氟哌啶醇等藥物?，F(xiàn)已有對術(shù)后送入ICU支持治療的患者使用鎮(zhèn)靜安定藥治療認知功能障礙。

（5）鈣拮抗劑：鈣離子通道拮抗劑通過擴張腦血管對神經(jīng)元有保護作用。鈣離子通道拮抗劑可防止腦血管痙攣引起的缺血性損傷起到治療認知功能障礙的作用。代表藥物有尼卡地平、尼莫地平等。

（6）興奮性氨基酸（EAA）受體拮抗劑：EAA屬于內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，存在于哺乳類動物中，經(jīng)由氨基酸能神經(jīng)元通路，參與到中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮傳遞。然而，EAA與其結(jié)構(gòu)類似物不當或過量釋放，可對興奮性氨基酸受體產(chǎn)生刺激作用，促使神經(jīng)元細胞凋亡，或者呈慢性潰變。以往，EAA受體拮抗劑常用于治療AD。有研究顯示,將丙泊酚麻醉下的成年鼠作為實驗對象，給予EAA受體拮抗劑鹽酸美金剛，結(jié)果顯示，麻醉后，恢復(fù)迅速，且認知功能恢復(fù)良好，術(shù)后疼痛輕[3]。

2.2 非藥物防治

第一，光生物調(diào)節(jié)（PBM）。PBM是借助低水平/強度/功率的激光或者是單色光調(diào)節(jié)生物功能，具有鎮(zhèn)痛、消除炎癥的作用，不僅可預(yù)防細胞死亡，而且可減輕組織損傷，改善微循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn)，PBM對術(shù)后腦功能具有一定程度上的保護作用，可能是通過抑制神經(jīng)元中微管分解與形成小的可逆性靜脈曲張，阻斷神經(jīng)，緩解疼痛。

第二，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）。關(guān)于SGB改善術(shù)后認知功能障礙的機制，可能涉及以下幾點：（1）通過抑制中樞炎性反應(yīng)，控制中性粒細胞釋放炎性細胞因子，減輕對神經(jīng)元細胞的損傷。（2）通過擴張腦血管，增加腦灌注壓，實現(xiàn)對腦氧代謝平衡的調(diào)節(jié)。（3）有效控制海馬組織磷酸化tau蛋白表達，從而抑制海馬細胞變性。

2.3 手術(shù)防治

第一，麻醉藥選擇。全身麻醉藥，藥動力學特殊，引起的認知功能損傷可能比預(yù)期的更長?，F(xiàn)目前，認為作用機制主要是激活CI-通道、增強r-氨基丁酸受體（GABAA）、直接激活GABAA受體，與拮抗N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）、強化抑制性突觸后電位等作用有關(guān)。其中，GABAA與NMDA是術(shù)后認知功能損傷的必需條件，與認知功能恢復(fù)有一定關(guān)系。七氟醚具有抑制NMDA受體的作用，在阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞后，且增強抑制海馬突觸的長時，對學習及記憶產(chǎn)生影響。

第二，麻醉方式。全身麻醉中，靜脈全身麻醉與氣體全身麻醉對POCD有著不同的影響。有研究證實，全身麻醉是引起術(shù)后POCD的危險因素，一般存在于術(shù)后3d，相比全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉可提供較好地神經(jīng)功能學結(jié)果。

綜上，POCD危害大，嚴重影響患者日常生活，降低生存質(zhì)量，因此，臨床上，需積極評估POCD風險，根據(jù)患者實際情況，采取可行的防治措施，控制POCD。

[1]陳琛(綜述),徐光紅(審校),李元海(審校)，等.麻醉與老年患者術(shù)后認知功能障礙的研究進展[J].安徽醫(yī)科大學學報,2014,(1):133-136.

[2]鄒魯.術(shù)后認知功能障礙防治研究進展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2017,17(5):377-380.

[3]吳祥,高濤,徐義國，等.術(shù)后認知功能障礙的研究進展[J].新醫(yī)學,2015,(10):650-652.