糖尿病腎病患者伴慢性腎功能不全時的藥學(xué)監(jiān)護切入點

周江洋

（1武漢大學(xué)藥學(xué)院 湖北 武漢 430000

（2大冶市人民醫(yī)院藥劑科 湖北 大冶 435100）

糖尿病的微血管主要并發(fā)癥就是糖尿病腎病，糖尿病腎病也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病患者的的臨床癥狀主要有蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能衰竭，而導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生死亡的主要原因之一就是糖尿病腎病患者的晚期腎功能嚴(yán)重衰竭，所以針對糖尿病腎病患者一定要及早的診斷，延緩糖尿病腎病的發(fā)展。因此，針對DN伴隨慢性腎功能不全的患者，其臨床醫(yī)師一定要謹(jǐn)慎用藥，針對不同患者的實際情況來制定合適的治療方案，同時做好宣教工作，使患者的依從性和存活率得到提升，有效改善患者的生活質(zhì)量，下面將針對DN患者的治療藥物進行近乎和分析，保障患者用藥安全。

1.主要治療藥物監(jiān)護

針對DN且伴隨慢性腎功能不全的患者，在臨床上選擇降糖藥物，一定要充分考慮降糖藥物是否會加重患者的腎損害?；颊叩哪I功能受到損害時，其胰島素的排泄和降解都會隨之減少，這樣一來極容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血糖，所以在胰島素的選用上應(yīng)當(dāng)選擇小劑量的短效胰島素。

患者A監(jiān)護情況：患者年齡56歲，男性，檢測出蛋白尿有一年時間，入院診斷患者為2型糖尿病，冠心病，慢性腎衰竭CKD2-3期，糖尿病腎病。從2016年2月起開始付永紅阿司匹林腸溶片（100mg，po，qd），美托洛爾（12.5mg，po，qd），胰島素（諾和銳30R，早晚分別是12U和8U）[1]。患者在入院第二天早上外出買早餐的過程中昏厥，短暫休息后有所緩解，測患者HR30次/min，血壓100/70mmHg，分析原因可能為低血糖導(dǎo)致。

藥學(xué)監(jiān)護和分析:通過對患者進行詢問，臨床醫(yī)師了解到患者在前一天晚上沒有注射胰島素，而在當(dāng)天造成自行加量3U使用了的諾和銳30R，從而導(dǎo)致患者發(fā)生低血糖造成昏厥。對患者的進行檢查發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)進入慢性腎功能不全的時期，因此胰島素的使用一定要有所限制，不能隨意加大，并且使用胰島素的過程中配合使用阿司匹林也會導(dǎo)致血糖降低?；颊叽饲耙呀?jīng)將兩者進行合用了兩天，所以增加了當(dāng)天低血糖的風(fēng)險。臨床醫(yī)師對患者進行囑咐，在使用阿司匹林之后兩小時才可以及進行胰島素的注射，為了防止患者無法掌握正確用藥時間，于是叮囑患者將阿司匹林的服用時間定在晚上。

當(dāng)患者按照醫(yī)師給出的服藥方式服藥四天之后出院期間，患者一直都沒有發(fā)生低血糖情況，空腹和用餐后的血糖含量始終控制在4.0～6.0mmol·L-1和7.0～9.0mmol·L-1之間。患者在接受了腎排毒和改善循環(huán)治療之后，出院時對其血肌酐含量進行檢測結(jié)果顯示為104μmol·L-1。

出院用藥告知：醫(yī)師對患者說明，當(dāng)年齡越來越大，身體的抵抗力會越來越差，疾病的不斷發(fā)展會導(dǎo)致各項臟器器官功能不斷下降，藥物的代謝也會變緩，從而在體內(nèi)進行積蓄，所以藥物千萬不能漏服或者肆意加大劑量以及混合其他藥物一起服用[2]。醫(yī)師對患者提醒，患者屬于2型糖尿病伴隨腎功能不全等并發(fā)癥，因此，在對身體進行檢查時不僅要關(guān)注血肌酐的含量，由于反應(yīng)慢性腎臟疾病發(fā)展情況的就是腎小球濾過率，所以還要對eGFR的水平進行重視。并且，醫(yī)師還提出要患者定期進行Cr和eGFR復(fù)查，對自身病情準(zhǔn)確把握，及時對血糖進行監(jiān)測，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果不同來對胰島素的使用量進行調(diào)整。

2.DN患者飲食健康教育

醫(yī)師對DN患者飲食進行囑咐：糖尿病腎病患者不僅僅要控制血糖含量，還要將血壓控制在合適的范圍以內(nèi)，同時在非藥物的治療上也要引起重視，保證健康的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣。糖尿病腎病患者首先不能夠使用一些蛋白質(zhì)含量比較高的食物，保證自身每天的蛋白質(zhì)含量始終在自身吸收總熱量的15%以下，對于微量白蛋白尿的患者，更應(yīng)該對蛋白質(zhì)的吸收進行控制，確保每千克體重每天吸收蛋白質(zhì)在0.8g至1.0g之間，對于腎功能損害以及有線性蛋白尿的患者應(yīng)將蛋白質(zhì)的吸收量控制在0.6g至0.8g之間[3]。糖尿病腎病在蛋白質(zhì)的攝入上除了要對數(shù)量進行控制以外，還要對吸收的蛋白質(zhì)質(zhì)量進行控制，要盡量攝取一些生物學(xué)中高價值的蛋白質(zhì)，比如瘦肉、魚、蛋以及海產(chǎn)品、低脂奶制品等等。通過限制患者蛋白質(zhì)的攝取能夠有效控制和治療蛋白尿，但是并不能對改善GFR起到作用。為了避免患者在控制蛋白質(zhì)的攝取過程中產(chǎn)生營養(yǎng)不良的情況，可以服用必需氨基酸或者α-酮酸制劑。

3.結(jié)語

綜上所述，本文通過對糖尿病腎病伴隨腎功能不全的患者的降血糖藥物選用進行藥物監(jiān)護和分析，同時結(jié)合患者飲食健康教育，從而將臨床醫(yī)師的藥學(xué)監(jiān)護作用優(yōu)勢充分的體現(xiàn)出來，為患者提供了更加優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。在未來的藥學(xué)服務(wù)工作開展過程中，不僅僅是降血糖治療藥物，還有降血壓治療藥物以及治療并發(fā)癥的藥物，比如利尿藥或者改善微循環(huán)的藥物，都可以作為臨床藥學(xué)監(jiān)護點來開展藥物服務(wù)工作，通過醫(yī)師為患者進行用藥知識講解，能夠使患者的用藥依從性和對醫(yī)護人員的信任得到提升，這對提升臨床療效具有重要的意義。

[1]常馨予，唐崑，郭桂明.1例糖尿病腎病Ⅳ期合并腎小管間質(zhì)病變患者的藥學(xué)監(jiān)護[J].臨床藥物治療雜志，2016，14(6)：74-77.

[2]王守萍.長程使用糖皮質(zhì)激素患者的藥學(xué)監(jiān)護分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2016，16(42)：021-021.

[3]袁媛，趙永紅，王斌.對1例紫癜性腎炎合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護[J].中國臨床藥學(xué)雜志，2017，11(3):209-211.