淺談結(jié)核病的防治管理

馬萬蘭

（臨夏縣疾控中心 甘肅 臨夏 731800）

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界有1/3的人口感染了結(jié)核分枝桿菌，約有10%的結(jié)核菌感染者會(huì)在其生命的某個(gè)時(shí)期發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核病，如果活動(dòng)性結(jié)核不進(jìn)行治療，死亡率將超過50%，如果不加以控制，到2020年因結(jié)核病死亡的人數(shù)將達(dá)到3600萬，而結(jié)核病中以肺結(jié)核最常見。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染肺部，引起肺部病變者，是青年人容易發(fā)生的一種慢性和緩發(fā)的傳染病。臨床上常有低熱，乏力，咳嗽，咳血等表現(xiàn)。其他部位（頸淋巴、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染[1]。此外，在艾滋病出現(xiàn)后，艾滋病患者對(duì)結(jié)核桿菌的感染率是常人的30倍，并且作為艾滋病患者惟一主要的“機(jī)遇性感染”，可以迅速在艾滋病患者中傳播。結(jié)核分枝桿菌和艾滋病病毒的雙重感染已對(duì)全世界公共衛(wèi)生產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。

資料：收集了我中心結(jié)核病防治科自2013年6月—2015年7月治療過45例肺結(jié)核患者，其中男24例，女21例，凃陽8例，凃陰37例，通過早期規(guī)范治療后痊愈43例，好轉(zhuǎn)2例。

1.宣傳教育

為了讓人們對(duì)肺結(jié)核病的發(fā)病原因及傳播途徑有所了解，做到早預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)，早治療，我們圍繞“3.24”世界結(jié)核病防治宣傳日活動(dòng)，充分發(fā)揮現(xiàn)代傳播媒體的作用普及結(jié)核病防治知識(shí)，尤其在高發(fā)病地區(qū)利用廣播講解、發(fā)放報(bào)刊書籍和宣傳畫冊(cè)，現(xiàn)場咨詢等方法讓群眾對(duì)結(jié)核病有所了解和認(rèn)識(shí)，有效地預(yù)防、治療肺結(jié)核病，改變大部分人不良的生活習(xí)慣和錯(cuò)誤的觀念認(rèn)識(shí)，廣泛深入地宣傳國家實(shí)行對(duì)傳染性和重癥涂陰涂陽肺結(jié)核的免費(fèi)治療政策。結(jié)核菌主要通過呼吸道傳染，開放性肺結(jié)核患者是主要的傳染源，由患者隨地吐痰或?qū)θ舜驀娞缍鴤鞑?，健康人吸入這些帶菌的飛沫后即可引起肺部感染。（1）全身癥狀；表現(xiàn)為疲乏、午后低熱，食欲不振、體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。（2）呼吸系癥：早期為干咳或只有少量黏液痰。病灶伴繼發(fā)感染時(shí)，痰量增多帶膿性。近半數(shù)患者可發(fā)生不同程度的咯血，咯血后若發(fā)熱持續(xù)不退，常提示病灶播散。（3）當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)可引起相應(yīng)部位的刺痛，隨咳嗽深呼吸而加重。重癥肺結(jié)核時(shí)，因肺組織破壞廣泛，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有急驟發(fā)生的呼吸困難。

通過宣傳教育，人們?cè)诔霈F(xiàn)癥狀后及時(shí)去結(jié)防機(jī)構(gòu)早診斷，早治療，減少診療次數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高對(duì)專業(yè)結(jié)防機(jī)構(gòu)和免費(fèi)診治項(xiàng)目的知曉率，使患者及時(shí)得到免費(fèi)治療。讓患者家屬在與病人共同生活時(shí)做好預(yù)防，讓病人戴口罩，不亂吐痰，必要時(shí)也送痰到結(jié)防機(jī)構(gòu)做篩查。

2.正確診斷

對(duì)于肺結(jié)核病的診斷，痰中查到結(jié)核桿菌是最有力的依據(jù)之一，痰菌陽性說明病灶是開放性的，檢查方法有直接涂片及痰結(jié)核菌培養(yǎng)。因此凡是具有肺結(jié)核可疑癥狀的患者，應(yīng)盡快到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診并按醫(yī)生的要求留取3次痰，及時(shí)痰，夜間痰，次日晨痰，以進(jìn)行痰結(jié)核菌的檢查。痰中一旦查到結(jié)核桿菌，就可以明確診斷為肺結(jié)核病。其次是X線檢查，也是早期診斷肺結(jié)核的主要方法，并能判斷病變的性質(zhì)，范圍和部位。一旦確診為肺結(jié)核應(yīng)到結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)接受正規(guī)的治療和管理。

3.治療管理

對(duì)活動(dòng)性結(jié)核的治療必須堅(jiān)持早期、規(guī)律，聯(lián)用、適量、全程的原則。早期：一旦發(fā)現(xiàn)病人，必須早期規(guī)律性用藥，是消除傳染阻止疾病發(fā)展，避免肺組織破壞的重要環(huán)節(jié)。規(guī)律，是指病人一旦接受治療，每天堅(jiān)持一定的藥量，不間斷的按時(shí)服藥，并注意用藥方法，不可在病情緩解時(shí)自行減少藥量或停藥，換藥；聯(lián)用是指幾種抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，以達(dá)到更好的治療效果，徹底治療，以防復(fù)；適量，是病人服用合理的藥量；全程，是按要求服完全部療程?？菇Y(jié)核藥物的治療方法為（1）標(biāo)準(zhǔn)化療分為強(qiáng)化治療和鞏固治療兩個(gè)階段，強(qiáng)化治療一半為3個(gè)月，鞏固治療一般為9～15個(gè)月，（2）短程化療，化療全程6～9個(gè)月。結(jié)核病控制機(jī)構(gòu)使用的是短程療法，是強(qiáng)調(diào)采用直接面試下的短程化學(xué)療法（DOTS）。是以具有早期具有殺菌作用的異煙肼(INH),具有特殊滅菌作用的利福平（RFP）吡嗪酰胺（PZA）為基本藥物的短程化療方案，即2HRZ/4HR方案，這一方案把化學(xué)療法的傳統(tǒng)療程從原來的18～24個(gè)月縮短到了9個(gè)月，由于短程療法中含有INH和RFP，如果中斷治療或不規(guī)律用藥，容易產(chǎn)生INH和RFP的耐藥性，這樣后果極為嚴(yán)重[2]。

在日常結(jié)核病控制工作中，經(jīng)國內(nèi)外調(diào)查，主要原因是患者不能堅(jiān)持規(guī)律用藥和完成預(yù)定的治療方案，因此，解決患者不能堅(jiān)持規(guī)律用藥的問題是充分發(fā)揮化學(xué)療法在結(jié)核病控制工作中的關(guān)鍵，為了保證患者的規(guī)律用藥，提出了全面監(jiān)督下的不住院化學(xué)療法，全程治療就在最近的醫(yī)療中心，患者在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下接受每一次的治療用藥(DOT),也就是送藥到手，服下再走，如果患者未按規(guī)定的時(shí)間接受治療，醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)采取不知措施，WHO于1995年把DOST策略作為全球結(jié)核病防治策略，并提出與“有效控制結(jié)核病框架”組成一致的DOST策略，（1）對(duì)所有肺結(jié)核癥狀可疑者使用痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者（2）對(duì)痰涂片陽性的肺結(jié)核患者，采用標(biāo)準(zhǔn)短程化學(xué)療法方案免費(fèi)治療，必須實(shí)施全程或至少在療程的前兩個(gè)月在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下督導(dǎo)化療（3）定期供應(yīng)高質(zhì)量的抗結(jié)核藥物（4）建立和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的登記報(bào)告系統(tǒng)，定期對(duì)規(guī)劃進(jìn)行督導(dǎo)和監(jiān)測。

4.積極預(yù)防

核菌素試驗(yàn)陰性的兒童，做卡介苗接種。

肺結(jié)核病是可防可控的傳染病，堅(jiān)持全民健康教育與重點(diǎn)人群教育相結(jié)合，大力宣傳結(jié)核病的社會(huì)危害性，普及結(jié)核病防治知識(shí)、國家免費(fèi)政策，堅(jiān)持規(guī)律，合理化療，抓住初治時(shí)機(jī)，在肺結(jié)核病人治療中嚴(yán)格注意上述問題，加強(qiáng)基層組織對(duì)結(jié)核病的監(jiān)測，轉(zhuǎn)診，上報(bào)，督導(dǎo)和訪視，促使患者配合醫(yī)生完成規(guī)定的療程，達(dá)到理想的治療效果，乃至達(dá)到治愈結(jié)核病。

[1]陳伊，郭夏娜，陳偉旋.復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥譜分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012年07期.

[2]楊麗梅，勾秀麗，郭艷玲，時(shí)廣利.肺結(jié)核患者合并肺部感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012年10期.