加速康復(fù)外科理念在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用與展望

侯晴晴 羅 雪 張 智 侯 瑩

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是國外近幾年新出現(xiàn)的一種外科模式，其核心是將獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期優(yōu)化措施應(yīng)用于臨床實踐，減少手術(shù)患者生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加快患者術(shù)后康復(fù)。研究[1]證實，在擇期脊柱外科手術(shù)中，ERAS可明顯改善脊柱手術(shù)患者的術(shù)后肢體功能恢復(fù)，縮短平均住院時間，減少住院費用，加速患者康復(fù)。然而，在傳統(tǒng)觀念的影響下，目前國內(nèi)許多護理人員對ERAS在脊柱外科護理方面了解較少，故本文簡要闡述ERAS理念在脊柱外科領(lǐng)域中的應(yīng)用情況，加深對ERAS理念的認(rèn)識和理解。

1 ERAS理念的主要內(nèi)容

加速康復(fù)外科是將已獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一系列診療和護理措施綜合應(yīng)用于外科圍手術(shù)期，旨在最大限度降低手術(shù)應(yīng)激和減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短平均住院日，減少住院費用，幫助患者術(shù)后更快康復(fù)[2-5]。

ERAS理念是丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[6]在1997年國內(nèi)首次提出，經(jīng)過近十年的發(fā)展ERAS已得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。ERAS理念最早被應(yīng)用于心臟外科，隨著近幾年微創(chuàng)外科、疼痛控制及圍手術(shù)期病理生理等領(lǐng)域的快速發(fā)展，目前該理念已在骨外科、普外科、婦科等多個領(lǐng)域獲得拓展[7]。ERAS通常分成術(shù)前教育、微創(chuàng)技術(shù)、麻醉方法、術(shù)后鎮(zhèn)痛和術(shù)后康復(fù)治療(術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動和康復(fù)鍛煉)，其內(nèi)容貫穿整個圍手術(shù)期[8-10]。

ERAS過程與圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛和免疫功能等密切相關(guān)[11-12]。應(yīng)激反應(yīng)是機體受到創(chuàng)傷、手術(shù)、失血等強烈有害刺激，進一步激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，導(dǎo)致機體促腎上腺皮質(zhì)激素濃度快速升高，糖皮質(zhì)激素分泌增加，產(chǎn)生有害作用。手術(shù)應(yīng)激是外科手術(shù)引起神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝及免疫功能的變化等，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，甚至發(fā)生并發(fā)癥等嚴(yán)重后果[13-15]。圍手術(shù)期應(yīng)激是由麻醉、心理刺激、軀體創(chuàng)傷刺激、疼痛、輸液、低溫等因素引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，難免會對機體造成一定程度的損害，影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和代謝系統(tǒng)的變化，增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。魏向群等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸癌手術(shù)患者術(shù)后T淋巴細(xì)胞亞群數(shù)量較術(shù)前1天明顯下降，直到術(shù)后5天CD8+、CD4+、CD3+、CD4+/CD8+比值才基本恢復(fù)至術(shù)前水平。由此可見，外科手術(shù)創(chuàng)傷可降低患者免疫功能，直接影響其術(shù)后康復(fù)。

2 ERAS在脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用

脊柱退變、創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、畸形等因素導(dǎo)致的脊柱功能障礙很常見，可發(fā)生在任何年齡，給患者工作和生活等帶來了嚴(yán)重的影響。手術(shù)治療在脊柱創(chuàng)傷、退變性疾病、畸形、腫瘤和脊柱結(jié)核的治療中占據(jù)了重要位置，如能將ERAS模式與脊柱手術(shù)合理地結(jié)合，對加速患者術(shù)后康復(fù)和優(yōu)化醫(yī)療資源的配置有著重要意義，也是對傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式的重要創(chuàng)新。

研究證實[1,18-23]，ERAS模式(術(shù)前宣教、多模式疼痛管理、手術(shù)路徑選擇、有效止血、營養(yǎng)支持和理療等優(yōu)化措施)適用于脊柱大手術(shù)中的臨床實踐，可加速患者康復(fù)、縮短住院日和減少住院費用。 Mathiesen等[24]研究發(fā)現(xiàn)，多模式鎮(zhèn)痛的ERAS措施可減少椎體融合術(shù)后患者阿片類藥物的使用，縮短下床活動時間、脫離支架行走時間和住院時間。宋艷麗等[25]采用臨床前瞻性對照研究，將60例退變性腰椎滑脫癥患者隨機分成對照組和觀察組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：和對照組相比，觀察組的住院時間縮短，住院費用減少，術(shù)后并發(fā)癥降低，患者滿意度提高。

吳可柯等[26]研究醫(yī)護一體化的ERAS模式對脊柱外科患者圍術(shù)期護理報道，120例行脊柱外科手術(shù)患者中，60例實驗組選擇ERAS模式：術(shù)前宣教、標(biāo)準(zhǔn)的全身麻醉方式、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、盡早鼓勵患者下床活動、不常規(guī)留置尿管等處理；60例對照組行常規(guī)康復(fù)模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實驗組住院時間短于對照組，壓瘡、便秘、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、廢用綜合征、休克、泌尿道感染的發(fā)生率低于對照組，患者滿意度高于對照組。張迎春[27]研究ERAS在經(jīng)皮椎體成形術(shù)護理中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，給予術(shù)前詳細(xì)介紹圍手術(shù)期的相關(guān)知識、術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲、術(shù)中調(diào)節(jié)室溫25℃、適量靜脈補充溫度為35～37℃的液體，監(jiān)測體溫并控制在37℃左右；術(shù)后采用肌內(nèi)注射、口服止痛藥物等途徑加強鎮(zhèn)痛，術(shù)后4～6 h，患者清醒后鼓勵患者進食、盡早下床活動，意識清楚后即拔除尿管等措施后，ERAS護理組患者滿意度高于對照組，疼痛評估數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)評分低于對照組。與采用傳統(tǒng)護理模式的對照組相比，ERAS護理組患者平均住院時間縮短，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率降低，因此可認(rèn)為采用ERAS模式是有利于脊柱外科患者的術(shù)后康復(fù)。陳少華等[28]研究報道，62例腰椎滑脫癥患者行Quadrant通道下椎間融合手術(shù)治療，隨機將其分為32例觀察組(快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護理模式)和30例對照組(常規(guī)圍手術(shù)期護理方案)。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后墊枕頭時間、進食時間、下床活動時間均早于對照組，術(shù)后并發(fā)癥、平均住院日均少于對照組，患者滿意度高于對照組。由此可見，將ERAS模式應(yīng)用于Quadrant通道下椎間融合手術(shù)的患者中，手術(shù)治療效果和患者舒適度獲得極大的提高，明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥和縮短了平均住院日，加快患者恢復(fù)，使患者獲益。

ERAS模式中選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞揭财鹬匾淖饔谩Ｇ駹N金[29]報道，采用丙泊酚靜脈麻醉和七氟烷吸入的復(fù)合麻醉有效降低了患者術(shù)后早期認(rèn)識功能障礙的危險性，且患者術(shù)后蘇醒快，術(shù)后傷口疼痛、疲倦乏力等不適癥狀明顯減輕，術(shù)后恢復(fù)快。由此可見，優(yōu)化麻醉方式也是ERAS的重要環(huán)節(jié)之一。

基于以上關(guān)于ERAS在脊柱外科手術(shù)應(yīng)用的報道，筆者認(rèn)為ERAS模式可縮短脊柱外科手術(shù)患者的住院時間，減少住院費用，促進術(shù)后恢復(fù)；此外還可以節(jié)省醫(yī)療資源、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。但ERAS理念廣泛應(yīng)用于治療脊柱外科疾病，還需進一步通過多中心隨機對照試驗來確定一個標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑，改善手術(shù)患者預(yù)后，提高其安全性和有效性。

3 展望

ERAS是通過循證醫(yī)學(xué)論證的一系列優(yōu)化措施，包括外科、麻醉、護理、康復(fù)、患者及家屬的配合等多方面，協(xié)力合作的一個過程[30-31]。隨著ERAS理念不斷完善與發(fā)展，臨床護理工作也必將面臨新的轉(zhuǎn)變和挑戰(zhàn)。這需要我們展開大量的宣傳教育及知識培訓(xùn)，建立一個完善的ERAS團隊，讓更多的脊柱手術(shù)患者從ERAS中獲益。

目前，ERAS模式已在多種疾病領(lǐng)域中得到廣泛的認(rèn)同、應(yīng)用并且取得良好效果。但ERAS在脊柱外科手術(shù)護理領(lǐng)域中的應(yīng)用還處于起步階段，目前未見大規(guī)模研究數(shù)據(jù)以及其相關(guān)指南出現(xiàn)。臨床研究[32]表明，ERAS能促進脊柱外科手術(shù)后患者康復(fù)，減少住院費用，縮短平均住院日，使醫(yī)療資源的配置獲得優(yōu)化。此外，將ERAS模式與脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，能夠有效減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者的應(yīng)激，對患者術(shù)后快速康復(fù)起著重要作用。

雖然ERAS在我國全面推廣并在脊柱外科手術(shù)護理中廣泛應(yīng)用，但還需大量的多中心隨機對照試驗來進一步明確和選擇專科化的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，并制定相應(yīng)的診療指南，指導(dǎo)臨床護理工作，從而體現(xiàn)ERAS真正意義，即在不增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率前提下，盡可能減輕患者手術(shù)的痛苦，縮短平均住院日，減少住院費用，使廣大患者從中獲益。

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