1例氣管插管意外拔出的原因分析及護(hù)理對(duì)策

楊宏紅

（甘肅省嘉峪關(guān)市酒鋼醫(yī)院 甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為治療疾病使用的導(dǎo)管種類(lèi)日漸增多，目前臨床外科系統(tǒng)常用針對(duì)留置導(dǎo)管的種類(lèi)有胸腹部各種引流（胸引、腹引、“T”形管；胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管）等。氣管插管是將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)置入氣管的技術(shù)，是搶救危重患者的重要手段，能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。氣管插管意外脫管是指氣管導(dǎo)管滑脫或患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將插管拔出，意外脫管也是氣管插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可引起急性缺氧，甚至心臟驟停，直接導(dǎo)致意外患者死亡[1]。現(xiàn)將我院2016年上報(bào)的1例非計(jì)劃拔管的原因分析報(bào)告以下。

1.臨床資料

患者女性，34歲，主因：“右上肢擠壓碾挫傷后疼痛伴功能喪失1小時(shí)、右上肢毀損傷、第2～5肋骨骨折、失血性休克、創(chuàng)傷性血?dú)庑亍庇?月21日收住我科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，于當(dāng)日去手術(shù)室在全麻下行下胸腔閉式引流、右肩關(guān)節(jié)離斷截肢并左手清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，患者一直情緒不穩(wěn)定，略知病情，躁動(dòng)較劇，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。于2月22日病人病情平穩(wěn)，將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物減量，預(yù)脫機(jī)拔管治療，患者仍處于躁動(dòng)狀態(tài)，并給予保護(hù)性約束。19:30時(shí)，因接近交接班時(shí)間，護(hù)理人員正忙于進(jìn)行其他床單位的整理，患者床旁無(wú)人看護(hù)，約束的肢體被患者掙脫后拔出氣管插管。意外脫管后，管床護(hù)士立即通知醫(yī)生，評(píng)估病人的病情，遵醫(yī)囑給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，甲強(qiáng)龍平喘等對(duì)癥處理。當(dāng)時(shí)患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度良好，隨之后給予高流量吸氧，給與患者心理溝通，安慰病人，作好記錄，嚴(yán)密觀察生命體征和血氧飽和變化。

2.原因分析

2.1 患者方面

（1）意識(shí)狀態(tài)：患者意識(shí)處于模糊淺昏迷或麻醉蘇醒前期時(shí)常有不同程度的躁動(dòng)不安，對(duì)外界刺激的敏感性增高，極易發(fā)生拔管行為。

（2）疼痛、舒適的改變：疼痛引起焦慮和躁動(dòng)是導(dǎo)致意外拔管的重要原因。

（3）心理因素：某些患者病情反復(fù)或病情需要長(zhǎng)時(shí)間帶管，會(huì)對(duì)管道產(chǎn)生厭煩情緒，極易沖動(dòng)放棄，而自行拔除。

2.2 醫(yī)護(hù)方面

（1）固定不牢或約束不合適：插管固定不牢固或油性皮膚、出汗多、口鼻腔分泌物多的情況下使固定的膠布變濕，失去黏性而更易發(fā)生脫管。

（2）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的使用不適當(dāng)：沒(méi)有充分、合理地使用鎮(zhèn)靜劑是意外脫管發(fā)生的危險(xiǎn)因素。我們發(fā)現(xiàn)插管疼痛的患者很少適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜劑[2]?；颊咛弁纯梢馃┰杲箲]從而引起拔管，但對(duì)于鎮(zhèn)痛未給予足夠的重視。

（3）巡視不到位：年輕護(hù)士因工作經(jīng)驗(yàn)不足，工作流程不熟悉，巡視不到位，對(duì)患者非計(jì)劃性拔（脫）管的高危因素缺乏警惕性和洞察力。ICU值班時(shí)多為1名護(hù)士同時(shí)護(hù)理兩名以上的患者，護(hù)士工作負(fù)荷過(guò)大也是重要的拔管原因之一。

（4）護(hù)患溝通缺乏：氣管插管的患者由于插管后造成暫時(shí)性失語(yǔ)，無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言交流，其需求得不到滿足。加上醫(yī)務(wù)人員常忙于搶救及其它工作，忽略了患者的需要，使患者感到失望和無(wú)助，導(dǎo)致自行拔管。

3.預(yù)防對(duì)策

3.1 加強(qiáng)護(hù)患溝通

對(duì)神志清醒的患者，醫(yī)護(hù)人員要體驗(yàn)患者的感受，與氣管插管患者通過(guò)體語(yǔ)、點(diǎn)頭、寫(xiě)字等方式進(jìn)行溝通，做好充分的解釋工作，向患者講解氣管插管的重要性，以及拔管后的嚴(yán)重后果，得到患者的配合。

3.2 充分鎮(zhèn)靜

對(duì)意識(shí)清楚或煩躁不安患者，遵醫(yī)囑及時(shí)合理使用有效的鎮(zhèn)靜劑，以防止人機(jī)對(duì)抗，減少呼吸肌運(yùn)動(dòng)有利于治療和防止導(dǎo)管脫出[3]。對(duì)于疼痛患者應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛從而緩解患者緊張焦慮的情緒，減少拔管的發(fā)生率。

3.3 適當(dāng)有效的肢體約束

積極向患者及家屬講解肢體約束的目的，以得到患者和家屬的配合理解。用約束帶固定四肢，約束帶松緊適宜，每2h松懈一次，并被動(dòng)活動(dòng)被約束的肢體，隨時(shí)觀察約束帶的松緊和及約束部位皮膚情況。

3.4 加強(qiáng)巡視

通過(guò)加強(qiáng)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者情緒變化及病情變化，給予相應(yīng)處理。

4.結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)經(jīng)口氣管插管發(fā)生氣管插管脫出的原因分析，了解其主要的原因是肢體約束不當(dāng)、缺乏鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和心理護(hù)理等，針對(duì)這些原因給予適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，強(qiáng)有力的插管固定方法，有效的肢體約束以及心理護(hù)理和規(guī)范護(hù)理程序等，減少氣管插管患者插管脫出的發(fā)生率，從而提高搶救成功率和護(hù)理質(zhì)量?；颊甙l(fā)生意外拔管，不僅給患者造成不必要的痛苦，還可能造成病情惡化，重者引起死亡，給醫(yī)療糾紛埋下隱患，同時(shí)也增加了感染機(jī)會(huì)。因此醫(yī)護(hù)人員在工作中應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，增強(qiáng)各種理論知識(shí)，學(xué)習(xí)建立完善的工作程序，保證人力資源的合理應(yīng)用，預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生，對(duì)于提高護(hù)理工作質(zhì)量有著非常重要的意義。

[1]江素娟，謝曉濱.預(yù)防ICU氣管插管患者意外拔管的護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(12):80-80.

[2]明淑蘭.重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(e1):141-142.

[3]彭玲.ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療的安全護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿，2013，3(2):241-242.