疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用

羅愚

（四川省雅安市石棉縣中醫(yī)院 四川 雅安 625400）

疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，已成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)選方法之一。我院外科自2006年12月—2007年11月，應(yīng)用德國(guó)貝朗公司的自主成型疝環(huán)充填式修補(bǔ)材料治療腹股溝疝115例，臨床療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料和方法

1.1 一般資料

本組病例共115例，男性96例，女性19例，年齡25～82歲；單側(cè)腹股溝疝105，雙側(cè)腹股溝疝10例，其中斜疝102例，直疝12例，復(fù)發(fā)性斜疝1例。

1.2 修補(bǔ)材料

修補(bǔ)材料采用德國(guó)貝朗公司產(chǎn)品，包括一個(gè)雙層圓片形網(wǎng)狀自主成型充填物和一個(gè)用于加強(qiáng)腹股溝管后壁的單層成型網(wǎng)狀平補(bǔ)片。術(shù)中固定網(wǎng)片縫線(xiàn)采用強(qiáng)生公司可吸收薇喬線(xiàn)。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)均采用硬膜外麻醉。切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜后，游離精索，若為斜疝則切開(kāi)提睪肌尋找疝囊， 剝離疝囊，疝囊頸部需高位游離；若為直疝則環(huán)行切開(kāi)疝囊頸部的腹橫筋膜。疝囊較小時(shí)可直接內(nèi)翻還納回腹腔，疝囊較大時(shí)可距疝囊頸2～3cm離斷，近端結(jié)扎后內(nèi)翻還納，遠(yuǎn)端疝囊曠置。止血鉗夾持圓片狀自主成型材料經(jīng)疝環(huán)置入，圓片狀材料即自主形成一錐形充填物，錐形充填物底面應(yīng)不高于疝環(huán)，薇喬線(xiàn)縫合固定疝環(huán)與充填物外瓣4～6針。若疝環(huán)直徑超過(guò)3cm以上，需先以不可吸收縫線(xiàn)間斷縫合修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口，至內(nèi)環(huán)口直徑≤3cm，再予填充。將成型網(wǎng)狀平補(bǔ)片于精索后方覆蓋于腹橫筋膜前方，外上方匙孔處呈圍脖狀包繞精索，匙孔應(yīng)大小適當(dāng)以免精索受壓，平片應(yīng)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)、弓狀下緣及聯(lián)合腱1.5～2cm，四周及匙孔處以薇喬線(xiàn)縫合固定6～8針，固定后網(wǎng)片應(yīng)呈微后凸穹頂狀，精索前縫合腹外斜肌腱膜和皮膚。

2.結(jié)果

115例均痊愈，手術(shù)時(shí)間55～85min，平均60.5min。住院4～6天，平均4.5天。術(shù)后疼痛輕，均未使用止痛劑。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間24～36h，平均28.5h，兩周后均恢復(fù)正常生活、工作。圍手術(shù)期未使用抗菌藥物。近期無(wú)并發(fā)陰囊水腫、切口積液、感染等，腹股溝區(qū)異物感、隱痛不適8例，經(jīng)理療緩解。隨訪(fǎng)110例，5例失訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率95.7%，隨訪(fǎng)時(shí)間3～60個(gè)月，隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)排異反應(yīng)。

3.討論

3.1 無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)之比較

術(shù)后疼痛和復(fù)發(fā)是困擾傳統(tǒng)疝手術(shù)的兩大難題。傳統(tǒng)疝手術(shù)將腹股溝區(qū)不同解剖結(jié)構(gòu)組織和不同解剖層次強(qiáng)行縫合在一起，不僅破壞了正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，而且因縫合后局部張力高，導(dǎo)致組織切割、撕裂，甚至縫合組織間不能牢固愈合而分離，從而表現(xiàn)為術(shù)后難忍的疼痛及高達(dá)10%以上的復(fù)發(fā)率。疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中網(wǎng)狀自主成型（錐型）充填物能“堵塞”修補(bǔ)疝環(huán)缺損，成型平補(bǔ)片放置于精索后，與腹橫筋膜愈著后可增強(qiáng)腹橫筋膜強(qiáng)度，從而加強(qiáng)了腹股溝管后壁，使腹內(nèi)壓向四周組織分散，其術(shù)后疼痛輕，可較早下床活動(dòng)，復(fù)發(fā)率低于1%，適宜于絕大多數(shù)成人腹股溝疝患者，尤其是老年患者。

3.2 手術(shù)操作需注意的問(wèn)題：

（1）囊疝頸游離及是否高位結(jié)扎的問(wèn)題：強(qiáng)調(diào)疝囊高位結(jié)扎是傳統(tǒng)疝手術(shù)“預(yù)防發(fā)”的措施之一，現(xiàn)代研究表明“高位結(jié)扎”并未起到降低復(fù)發(fā)率的作用。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中較小疝囊可直復(fù)接內(nèi)翻回納腹腔，較大疝囊距頸部2～3cm離斷后結(jié)扎內(nèi)翻還納，同時(shí)疝囊頸作高位游離，以便有足夠空間放置疝環(huán)充填物，避免高位結(jié)扎張力過(guò)大，充填物置入后刺破腹膜，與腹內(nèi)臟器形成粘連。

（2）放置疝環(huán)充填物的問(wèn)題：疝環(huán)充填物應(yīng)與疝環(huán)大小相適應(yīng)，我們應(yīng)用的自主成型充填物適應(yīng)性較好，一般較小疝環(huán)亦無(wú)需裁剪，但疝環(huán)直徑超過(guò)3cm以上時(shí)，應(yīng)以不可吸收縫線(xiàn)縫合縮小內(nèi)環(huán)口，至其直徑≤3cm，以與充填物相適應(yīng)；充填物置入疝環(huán)后，其錐形底面應(yīng)不高于疝環(huán)平面，并與疝環(huán)縫合固定。這樣有助于避免術(shù)后復(fù)發(fā)及減少術(shù)后因腹壓增加充填物向前膨隆所致異物感及隱痛不適。本組8例腹股溝區(qū)異物感及隱痛不適，我們分析與充填物縫合固定不確實(shí)有關(guān)。

（3）網(wǎng)片的固定：有研究表明術(shù)后遠(yuǎn)期人工網(wǎng)片有一定程度收縮，因此術(shù)中網(wǎng)片覆蓋范圍，內(nèi)側(cè)及內(nèi)上側(cè)超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱弓狀下緣1.5～2.0cm，外側(cè)超過(guò)內(nèi)環(huán)外上方3～4cm，網(wǎng)片與腹股溝韌帶、聯(lián)合腱弓狀下緣及恥骨結(jié)節(jié)間斷縫合固定，固定后網(wǎng)片不應(yīng)有張力，應(yīng)有一定松弛度呈微后凸穹頂狀。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

本組病例無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但據(jù)報(bào)道無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為陰囊水腫、術(shù)后頑固性疼痛、切口積液感染等。

（1）陰囊水腫在傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)，除術(shù)中損傷精索靜脈外，多系精索在腹股溝管內(nèi)受壓所致；無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)精索受壓可能在充填物底邊與精索及血管出內(nèi)環(huán)口處過(guò)緊及匙孔過(guò)小，因此縫合固定充填物時(shí)疝環(huán)內(nèi)下方精索血管通過(guò)處兩側(cè)各縫合一針，針距應(yīng)適當(dāng)，以不致精索血管受壓為宜，匙孔大小與精索配合適當(dāng)，以恰好通過(guò)為度。

（2）無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后疼痛輕，出現(xiàn)術(shù)區(qū)頑固性疼痛，多為手術(shù)操作不當(dāng)所致。除術(shù)中避免損傷髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)外，尚需注意縫合固定網(wǎng)片時(shí)避開(kāi)上述兩神經(jīng)，以免將其縫扎；恥骨結(jié)節(jié)處固定網(wǎng)片時(shí)，應(yīng)縫于恥骨結(jié)節(jié)表面筋膜上，不應(yīng)穿透筋膜縫于骨膜上，否則術(shù)后將出現(xiàn)較嚴(yán)重疼痛。

（3）術(shù)中仔細(xì)解剖、輕柔操作、減少損傷、徹底止血是預(yù)防切口積液、感染的有效措施。本組病例術(shù)中縫合，除縮小疝環(huán)時(shí)采用不可吸收縫線(xiàn)外，其余均采用可吸收薇喬線(xiàn)，可減輕切口排異、炎癥反應(yīng)，降低切口感染發(fā)生率。

疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，所用材料組織相溶性好，為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)選方法之一。但術(shù)后遠(yuǎn)期修補(bǔ)材料會(huì)發(fā)生一定程度收縮，處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年患者是否適用有待研究。本組遠(yuǎn)期療效尚需長(zhǎng)期隨訪(fǎng)證實(shí)。

[1]夏惠聲主編《疑難普外科學(xué)》第一版湖北科學(xué)出版社2001；280-90.

[2]趙強(qiáng).疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(32):114-115.[2017-08-02].