介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床療效觀察

吳志平 張大忠

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院介入科 江蘇 泰州 225300）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥若未能得到及時(shí)干預(yù)，可出現(xiàn)肢體潰瘍、壞死從而導(dǎo)致截肢甚至死亡。我國70歲以上人群發(fā)病率高達(dá)15%～20%[1]。腔內(nèi)血管介入治療因其具有其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為主流治療方法。本研究回顧分析28例下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者行介入治療的療效，報(bào)道如下。

1.材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年6月—2016年6月泰州市人民醫(yī)院介入科共收治的28例患者共36支血管病變臨床資料?；颊吣挲g54～83歲，平均71.2歲。按TASC分型標(biāo)準(zhǔn)對血管病變進(jìn)行分型，其中A型：6支、B型：9支、C型：13支、D型8支。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前采用雙抗阿司匹林及波立維雙抗血小板至少三天。術(shù)晨禁食。

1.3 手術(shù)過程

據(jù)術(shù)前CTA確定手術(shù)入路，分段行患側(cè)肢體動(dòng)脈造影，測量病變血管段長度及直徑。路徑圖引導(dǎo)下將導(dǎo)絲輕柔緩慢通過病變血管段，引入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張病變血管，殘余狹窄大于30%或夾層形成者置入支架。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)口服阿司匹林及波立維抗血小板，植入支架者維持雙抗血小板治療至少半年后改為單抗血小板治療。通過電話及門診隨訪12個(gè)月，通過詢問病史、查體及復(fù)查影像學(xué)結(jié)果判斷通暢率、保肢率。

1.5 療效判定

保肢成功定義為即使足趾或部分足掌截除后仍能保留足跖站立功能。治愈定義為靜息痛或間歇性跛行癥狀消失，病變血管通暢，術(shù)后短期內(nèi)未發(fā)生再狹窄或閉塞。有效定義為術(shù)后下肢缺血癥狀緩解或按照Fontaine分期降低一期或以上。無效定義為術(shù)后缺血癥狀未緩解或加重，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)平面以上的截肢。技術(shù)成功定義為術(shù)后病變血管殘余狹窄＜30%。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率、有效率與早期并發(fā)癥

28例患者均行球囊擴(kuò)張，其中17例因球擴(kuò)后殘余狹窄＞30%或血管夾層形成植入外周血管支架，最多者植入3枚支架。2支TASC D型復(fù)雜病變未開通或部分開通，余下34支血管成功行PTA和/或支架置入開通病變血管，技術(shù)成功率94.4%。本組病例中治愈21例，有效6例，無效1例，總體有效率96.4%。1例患者術(shù)后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，予加壓包扎后復(fù)查B超假性動(dòng)脈瘤消失；所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)急性下肢動(dòng)脈栓塞、腹膜后血腫及植入物感染。

2.2 術(shù)后通暢率及保肢率

術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)，在TASC A型、B型、C型、D型通暢率分別為：100%、88.9%、84.6%、50%。28例患者中有7例患者術(shù)后隨訪期間缺血癥狀復(fù)發(fā)二次入院，5例給予內(nèi)科保守治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院，2例患者行二次介入手術(shù)重建下肢血供。4例患者因就診時(shí)間過晚術(shù)后行壞死足趾截除，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好，不影響站立及行走功能，視為保肢成功。一例患者隨訪期間行患肢踝關(guān)節(jié)以上平面截肢，保肢失敗，總保肢率96.4%。

3.討論

介入治療因具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)性好且不影響外科手術(shù)治療等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥一線治療方法。術(shù)中能否順利開通病變血管與病變部位、性質(zhì)，是否多發(fā)病變、累及范圍、術(shù)者操作技術(shù)等相關(guān)，本組病例技術(shù)成功率94.4%，與國外文獻(xiàn)報(bào)道相仿[2]。介入治療術(shù)后出現(xiàn)再狹窄及閉塞因其嚴(yán)重影響預(yù)后成為臨床研究難點(diǎn)、熱點(diǎn)，本組病例一年累計(jì)通暢率80.5%，共7例患者術(shù)后出現(xiàn)再狹窄或閉塞，其中6例為TASC C、D型，高于TASC A、B型，提示血管病變分型與術(shù)后再狹窄或閉塞相關(guān)。隨著介入技術(shù)及材料的發(fā)展，介入治療療效較前提升，已有學(xué)者研究的數(shù)據(jù)令人鼓舞。Gunnar Tepe等在一項(xiàng)前瞻性、多中心隨機(jī)對照研究中，將331例股腘動(dòng)脈病變的患者分為藥物涂層球囊組（DEB組）及傳統(tǒng)球囊（PTA組），12個(gè)月時(shí)血管通暢或無需再次行血管成形的比例分別為82.2%、52.4%；P＜0.001)，研究認(rèn)為DEB療效優(yōu)于優(yōu)于傳統(tǒng)球囊。也有研究在膝下動(dòng)脈的臨床研究中也得出相近的結(jié)論。文獻(xiàn)報(bào)道藥物洗脫支架等新型支架的應(yīng)用相比傳統(tǒng)裸支架提高了介入術(shù)后的通暢率，顯示出良好的臨床應(yīng)用前景?？傊?，介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥安全、有效，可獲得較為滿意的近期通暢率，術(shù)后復(fù)發(fā)與病變分型相關(guān)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2016，10（1）：1-18.

[2] LAIRD J R,KATZEN B T,SCHEINERT D, et al.Nitinol stent implantation versus balloon angioplasty for lesions in the superficial femoral artery and proximal popliteal artery:twelve-month results from the RESILIENT randomized trial[J].CIRC Cardiovasc Interv,2010,3(3):267-276.