老年人群腦出血的綜合治療

胡軍勝 何榮 李萬(wàn)榮 宋建寧 胡有為 張全強(qiáng)

（鞏留縣人民醫(yī)院 新疆 伊犁 835400）

由于老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，各臟器及其功能會(huì)逐漸出現(xiàn)老化和減退，整體體力和抗病能力日趨下降，再加病前心、肝、腎、肺等主要臟器的伴發(fā)病多，病發(fā)后各類(lèi)并發(fā)癥多，一旦發(fā)生腦出血病情多較危重和復(fù)雜。因此在重視全局下如何突出個(gè)體化的救治就顯得更為重要，稍有延誤或不慎就會(huì)影響療效甚至危及病人的生命安全。為對(duì)其中幾項(xiàng)具體治療措施求得共識(shí)特提供探討意見(jiàn)如下。

1.止血藥的應(yīng)用[1]

腦出血后，由于顱內(nèi)的容積恒定、病灶周邊腦組織的壓迫、動(dòng)脈破口的收縮和局部血栓的形成，如無(wú)重大凝血障礙，出血多會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)自動(dòng)停止；且止血藥還會(huì)有引發(fā)心、腦和深靜脈等處血栓形成的危險(xiǎn)，故臨床上現(xiàn)多不主張使用。但對(duì)病前曾接受溶栓和抗凝治療、發(fā)病24h內(nèi)就診的患者，可以考慮使用適當(dāng)?shù)闹寡幬?。另外，如果凝血指?biāo)異常如有出血和/或凝血時(shí)間延長(zhǎng)者，則支持使用止血藥物。

2.降血壓藥的應(yīng)用

腦出血后，由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所致的激素水平升高，以及顱內(nèi)壓的急性增高、小動(dòng)脈阻力增強(qiáng)和腦灌注血流量減少等原因，將引起應(yīng)激性和代償性血壓升高；同時(shí)由于機(jī)體的自身調(diào)節(jié)作用，病人的血壓常呈現(xiàn)較大的波動(dòng)和不穩(wěn)。此時(shí)，既要考慮血壓過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)再出血或活動(dòng)性出血，以及心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭和肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，又要警惕血壓下降會(huì)促使腦、心、腎等重要臟器缺血加重的危險(xiǎn)，因而控制血壓就顯得尤為重要。

3.脫水劑的應(yīng)用

由于腦出血后的血腫占位效應(yīng)和血腫內(nèi)容物的刺激作用，可引起嚴(yán)重的頭痛、惡心和嘔吐等顱內(nèi)壓增高和血壓增高癥狀，甚至導(dǎo)致病人呼吸、心搏驟停的顳葉鉤回疝形成，為及時(shí)緩解臨床癥狀和以后的治療甚至手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間，積極使用脫水劑顯然是必要和有益的。但也有人認(rèn)為脫水治療會(huì)使正常腦組織脫水，腦體積縮小有引起繼發(fā)性腦出血的危險(xiǎn)，以及原有心、腎功能損傷加重的可能，故切忌濫用，而應(yīng)根據(jù)血腫大小、部位、有無(wú)破入腦室，以及病人的整體健康狀況和禁忌證等具體情況，確定應(yīng)用脫水劑的時(shí)機(jī)、品種、方法、劑量和療程，并嚴(yán)格觀察和及時(shí)處理其不良反應(yīng)。現(xiàn)臨床上常以甘露醇為首選藥，且已證明小劑量的效果并不比大劑量差，但應(yīng)遵循下述用藥原則：（1）除針對(duì)已出現(xiàn)腦疝或腦疝征象的急救病人外，一般不作為病初24h內(nèi)的預(yù)防性治療；（2）劑量一般以0.25～0.5g/kg,每4～6h靜脈滴注1次為宜，但腦疝急救病人可增量至0.5～1.0g/kg快速靜脈推注；（3）持續(xù)應(yīng)用時(shí)間一般不宜超過(guò)5～7d，以避免顱內(nèi)壓的反跳和藥物的不良反應(yīng)；（4）對(duì)心、腎功能不全和肺水腫病人，應(yīng)嚴(yán)格控制給藥速度和劑量。山梨醇和甘油葡萄糖也為臨床常用脫水劑，但療效較甘露醇差；由于其作用較溫和、價(jià)格較低廉而受到臨床應(yīng)用。速尿和利尿酸鈉系通過(guò)利尿而達(dá)脫水效果，故常單用于心、腎功能不全的病人；若分別與甘露醇、山梨醇或甘油葡萄糖相間合用可增強(qiáng)脫水效果，但甘油葡萄糖對(duì)糖尿病和高血糖、高血漿滲透壓病人忌用。

4.腦出血微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)

由于傳統(tǒng)的保守治療尚不能有效地消除腦出血的急性占位效應(yīng)和繼發(fā)顱內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的腦疝威脅，也不能促進(jìn)血腫周邊受壓而未被破壞的神經(jīng)組織的功能恢復(fù)，因而只能是腦出血的基礎(chǔ)治療。開(kāi)顱血腫清除術(shù)雖可徹底清除血腫、直視下止血和內(nèi)外減壓，確是一種徹底的治療措施；但因此類(lèi)病人年老體弱者多，病情危重者多，病前伴發(fā)病和病后并發(fā)癥者多，而難以耐受開(kāi)顱手術(shù)的創(chuàng)傷，再加術(shù)后并發(fā)癥多等因素而受到一定的限制。腦出血血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有簡(jiǎn)便易行，無(wú)須全麻、輸血和特殊器械，適合于各種不同部位、類(lèi)型和大多數(shù)病期的老年腦出血病人，且能及時(shí)清除血腫和緩解腦疝，手術(shù)創(chuàng)傷小和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而已廣泛應(yīng)用于臨床且獲得了明顯療效。。

5.康復(fù)治療

既往為了搶救生命，臨床醫(yī)生常錯(cuò)誤地要求此類(lèi)急性期病人絕對(duì)臥床休息和全面制動(dòng)，給日后的治療和神經(jīng)功能恢復(fù)帶來(lái)不應(yīng)有的麻煩和困難。如在運(yùn)動(dòng)方面，由于肢體的廢用，時(shí)日稍久就會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、肌力低下、骨質(zhì)疏松和直立性低血壓等廢用性癥狀，致使病人不能起床，且難能治愈。再由于醫(yī)生的錯(cuò)誤指導(dǎo)與病人家屬的求愈心切，不按康復(fù)醫(yī)學(xué)規(guī)律，過(guò)急和錯(cuò)誤地進(jìn)行肌力訓(xùn)練，由于方法不當(dāng)或運(yùn)動(dòng)過(guò)量而易造成肩關(guān)節(jié)半脫位給以后的正規(guī)康復(fù)治療帶來(lái)極大困難。為此，現(xiàn)都認(rèn)為一旦病情穩(wěn)定，康復(fù)治療就應(yīng)早期介入，目的在于早期預(yù)防廢用綜合征，為日后正規(guī)康復(fù)打好基礎(chǔ)；在后期病情恢復(fù)中注意預(yù)防誤用綜合征，以爭(zhēng)取更好的康復(fù)醫(yī)療效果。

[1]王新德.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：441-446.

[2]粟秀初,孔繁元,范學(xué)文.現(xiàn)代腦血管病學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：325-359.

[3]黃如訓(xùn),蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：224-253.