影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素探討

于奇丙 欒新平(通訊作者) 徐敬軒

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 新疆 烏魯木齊 830028）

在腦血管病中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（IA）較常見,發(fā)病率約3.6%～6%，破裂率(IA病例)為1%～2%[1]。其破裂可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），因此,這就需要個(gè)體化準(zhǔn)確地判斷IA破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而制定針對(duì)性的治療方案[2]。本篇綜述主要從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的分子生物學(xué)因素、血流動(dòng)力學(xué)因素、形態(tài)學(xué)因素、動(dòng)脈瘤位置因素、生活習(xí)慣等相方面進(jìn)行了總結(jié)和探討。

1.分子生物學(xué)因素

在微觀上，可能導(dǎo)致IA破裂的因素主要為以下幾個(gè)：Wang Daokui等認(rèn)為TM9SF1、AZU1及SORBS2可能與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)[4]，Western-blot表明破裂的瘤壁中的SPARC、mmp-2和mmp-9含量較正常瘤壁中顯著增加。Yang Quanxi等人研究發(fā)現(xiàn)：破裂的瘤壁中TRPC1和TRPC1蛋白的表達(dá)明顯降低[6]，并認(rèn)為這兩種蛋白可能通過(guò)相關(guān)途徑參與了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形成與破裂，Zhu Yonghua等人經(jīng)圖像分析發(fā)現(xiàn)，IA病人與正常成人之間有11個(gè)蛋白點(diǎn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。

有學(xué)者在基因?qū)哟紊线M(jìn)行了研究，其中RXRA基因突變被認(rèn)為與IA的發(fā)生關(guān)系密切，其遺傳模式有可能為顯性遺傳[8]，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)多個(gè)基因，如SLC26A1等基因也可能參與了IA的形成與破裂，并且兩者之間可能存在者密切的關(guān)系，具體模式仍需進(jìn)一步探討，并且其遺傳模式有可能為不完全顯性遺傳。Alg等認(rèn)為IA病人基因存在改變：9號(hào)染色體上的細(xì)胞周期依賴性激酶抑制劑2B反義抑制劑基因(rsl0757278和rsl333040)、8號(hào)染色體鄰近的SOXl7轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)基因(rs9298506和rsl0958409)、4號(hào)染色體鄰近的內(nèi)皮素受體A基因(rs6841581)。相關(guān)研究表明家族因素（遺傳等）會(huì)增加IA破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但其具體機(jī)制仍不明確，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)將環(huán)境因素考慮其中。

2.血流動(dòng)力學(xué)因素

在血流動(dòng)力學(xué)方面，影響IA產(chǎn)生及發(fā)展的因素主要有：壁面切應(yīng)力(WSS)、切應(yīng)力震蕩指數(shù)(OSI)、壁面切應(yīng)力梯度(WSSG)以及沖擊域面積。S.K.Natarajan等人認(rèn)為低WSS會(huì)引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂，但是過(guò)高的WSS對(duì)動(dòng)脈瘤也是不利，Cebral[9]等則認(rèn)為高WSS會(huì)引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂。Meng等人研究發(fā)現(xiàn)過(guò)高或過(guò)低的WSS均是IA形成與發(fā)展的主要誘因。Hoi及其他學(xué)者則最先提出“沖擊域”的觀點(diǎn)，它是載流動(dòng)脈流入瘤體后瘤壁被沖擊的主要區(qū)域。目前的研究認(rèn)沖擊域越小越容易破裂。Cebral在Meng結(jié)論的基礎(chǔ)上研究發(fā)現(xiàn)，血流沖擊域在50%～60%的時(shí)候可以最大程度上實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的穩(wěn)定[12]。

當(dāng)血流沖擊入瘤體內(nèi)的某個(gè)區(qū)域中時(shí)，其對(duì)瘤壁產(chǎn)生的切應(yīng)力方向變化的速度會(huì)隨著時(shí)間的變化而變化，這被稱之為切應(yīng)力震蕩指數(shù)（OSI），目前有研究發(fā)現(xiàn)較高的OSI與動(dòng)脈瘤的破裂有著較強(qiáng)的相關(guān)性。

壁面切應(yīng)力梯度（WSSG）是被用來(lái)描述瘤壁切應(yīng)力變化大小的因素。Valencia等研究人員認(rèn)為在WSSG增高時(shí)的情況下，WSS的振幅也會(huì)隨之增高并最終引起瘤體破裂。

3.形態(tài)學(xué)因素

描述瘤體形態(tài)學(xué)因素主要可歸納為兩方面：即二維和三維形態(tài)學(xué)參數(shù)[12]。二維形態(tài)學(xué)參數(shù)主要包括瘤體的直徑、位置、AR值（瘤體高與頸寬之比）、SR值（瘤體長(zhǎng)與載瘤動(dòng)脈血管直徑之比）等。三維形態(tài)學(xué)參數(shù)主要有：波動(dòng)指數(shù)、橢圓度指數(shù)、非球形指數(shù)以及體積瘤頸比。Rohde[45]及其他學(xué)者發(fā)現(xiàn)瘤壁表面是不光整可增加其破裂風(fēng)險(xiǎn)。其中波動(dòng)指數(shù)與其飽滿程度呈反比，即瘤體變扁平時(shí)，其破裂的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。當(dāng)瘤體體積與其表面積的比值減小時(shí)，非球形指數(shù)則會(huì)隨之增大，與此同時(shí)瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加[9]。

最近研究發(fā)現(xiàn)，瘤體大小與其破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)呈正比的。UCAS[3]對(duì)不同直徑的動(dòng)脈瘤年破裂率進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)瘤體直徑＜7mm時(shí)，其破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但當(dāng)瘤體直徑＞7mm時(shí)，其破裂風(fēng)險(xiǎn)隨著瘤體增大而增大。Korja[10]發(fā)現(xiàn)大于7mm的未破裂動(dòng)脈瘤是在一生中突發(fā)SAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而當(dāng)小于7mm時(shí)，其破裂風(fēng)險(xiǎn)則較低。

You[12]通過(guò)較大樣本分析發(fā)現(xiàn)：頸寬度不大于3mm時(shí)瘤體更易破裂。Rohde等通過(guò)大樣本分析發(fā)現(xiàn)，破裂動(dòng)脈瘤的瘤頸為3.0mm，未破裂者則為4.0mm。

既往的研究表明，AR越大，瘤體越易破裂，但關(guān)于AR的具體值目前仍存在爭(zhēng)議，同時(shí)，最近的研究發(fā)現(xiàn)高SR值有著更高的破裂風(fēng)險(xiǎn)[11]。

4.位置因素

動(dòng)脈瘤的位置對(duì)其的穩(wěn)定性也有著重要影響，Ramazan Jabbarli[6]等人發(fā)現(xiàn)，瘤體位于大腦前動(dòng)脈末端或大腦中動(dòng)脈的破裂風(fēng)險(xiǎn)＞位于大腦前動(dòng)脈近端或頸內(nèi)動(dòng)脈＞后交通動(dòng)脈。

5.個(gè)體因素

在性別方面，Rinkel等發(fā)現(xiàn)男性的患病率及破裂率均低于女性。并且最近的研究也證實(shí)，在IA破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中也包括女性這一因素。

在年齡方面，Ariesen等[14]發(fā)現(xiàn)年齡是引發(fā)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素之一，F(xiàn)eigin等發(fā)現(xiàn)收縮壓＞140mmHg的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者破裂出血風(fēng)險(xiǎn)顯著性高于收縮壓＜140mmHg者。

Ariesen等[5]進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，吸煙只是其中一個(gè)微弱因素，但Feigin等的研究發(fā)現(xiàn)，目前吸煙人群的動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率明顯高于從未吸煙者。

此外如顱內(nèi)血管畸形、變異、個(gè)人有動(dòng)脈瘤病史、結(jié)締組織病和動(dòng)脈瘤家族史等也是影響動(dòng)脈瘤穩(wěn)定性的因素。

6.結(jié)語(yǔ)

在現(xiàn)階段研究中，多數(shù)為回顧性研究，其局限性較多，且暫時(shí)尚無(wú)大樣本對(duì)這些因素進(jìn)行綜合性的研究。因此，在今后的研究中，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，并且進(jìn)行大樣本前的瞻性隨訪研究，為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人提供更為完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而為臨床治療方案的選取提供一定的參考。

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