腔鏡在老年膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值觀察

肖華為

（富順縣中醫(yī)院 四川 自貢 643000）

膽囊切除術(shù)屬膽道外科常見術(shù)式，主要適應(yīng)癥包括膽結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎等疾病，本次研究對(duì)象均為老年患者，老年患者機(jī)體健康狀態(tài)較差，且可能伴隨基礎(chǔ)疾病，且患者對(duì)手術(shù)知識(shí)掌握度較低，易產(chǎn)生術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)。膽囊疾病發(fā)作時(shí)多伴有不同程度疼痛，影響患者機(jī)體舒適度，因此為患者選擇適宜術(shù)式治療十分必要。本次研究分析腔鏡在老年膽囊切除術(shù)中的治療效果，腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)類型，臨床應(yīng)用廣泛，主要手術(shù)優(yōu)勢(shì)包括：術(shù)后創(chuàng)口較小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2016年11月間收治的109例行老年膽囊切除術(shù)患者，納入研究對(duì)象，其中包括男性患者78例、女性31例，年齡范圍在51～80歲，平均為(65.4±5.3)歲，病程時(shí)間在1～5年，平均為(3.2±0.5)年；原發(fā)病類型：急性膽囊炎41例、膽囊息肉39例、其他膽囊疾病29例；基礎(chǔ)疾?。汉喜⒏哐獕?0例、高血脂41例、糖尿病21例、慢性阻塞性肺氣腫17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究取得患者本人同意；研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)及相關(guān)部門批準(zhǔn)后實(shí)施；患者自愿簽署手術(shù)知情同意書；患者腹部體征及臨床表現(xiàn)、入院后接受B超、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診；排除標(biāo)準(zhǔn)：需排除合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者；排除存在上腹部手術(shù)史患者；排除精神異?；颊?；排除中途轉(zhuǎn)院患者；排除溝通障礙患者；排除合并冠心病史患者；排除過往存在腹部手術(shù)史患者；排除存在凝血機(jī)制障礙患者[1]。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：入院后快速檢查患者腹部體征，向家屬了解其過往疾病史、手術(shù)史、藥物過敏史等，觀察患者體征表現(xiàn)，做好護(hù)理記錄，快速建立靜脈通路，采血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，做B超、CT檢查，了解患者全身情況及炎癥表現(xiàn)；疾病確診后，醫(yī)生與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前探討，確定手術(shù)方案后，快速進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前遵醫(yī)囑給予患者消炎藥物、生長(zhǎng)抑素治療，維持體征平穩(wěn)后行手術(shù)治療[2]。術(shù)中：護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室，協(xié)助患者取仰臥位，適當(dāng)抬高右側(cè)肢體，協(xié)助醫(yī)師完成插管全麻，建立氣腹，保持壓力在10～12mmHg，采用四孔法腹腔鏡，分離膽囊周圍組織，觀察膽囊壓力，及時(shí)實(shí)行減壓處理。確認(rèn)膽囊管與膽總管關(guān)系，確定膽囊血管位置后，使用肽夾夾閉膽囊管后切除病變膽囊，取出切除后組織，常規(guī)電凝止血；使用生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，常規(guī)留置引流管，對(duì)于疑似癌變情況，及時(shí)切片冷凍檢查，保障患者生命安全[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2.結(jié)果

本次研究對(duì)象109例行老年膽囊切除術(shù)患者，手術(shù)用時(shí)為范圍在46～101min，平均為(75.62±5.62)min，術(shù)中出血量范圍在30～100ml，平均為(64.59±10.20)ml；腹腔鏡手術(shù)后患者常規(guī)放置引流管2～7d，平均為(4.8±1.0)d，此外，存在10例患者發(fā)生術(shù)后膽囊切除創(chuàng)面出血，經(jīng)過藥物止血后逐漸減少；患者住院時(shí)間范圍在4～8d，平均為(6.3±1.0)d，均痊愈出院?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11例(10.09%)，包括6例出血(5.50%)、膽管損傷2例(1.83%)、膽漏3例(2.75%)，本次研究為患者提供術(shù)后隨訪干預(yù)。

3.討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作要點(diǎn)

術(shù)中需建立氣腹，氣腹壓力會(huì)對(duì)老年機(jī)體呼吸、血液循環(huán)及肝臟血供造成影響，要求術(shù)者執(zhí)行操作時(shí)保持較低氣腹壓力，分解膽囊及周圍組織時(shí)保持動(dòng)作輕柔，避免誤傷，明確“三管一壺腹”關(guān)系，注意觀察膽管位置，小心操作。術(shù)者術(shù)中堅(jiān)持順逆結(jié)合原則，及時(shí)采用銳性、鈍性操作手法分離組織，首先解剖膽囊后三角，再前三角，大部分暴露膽囊動(dòng)脈與膽囊頸，快速分離，對(duì)于部分粘連緊密的組織，可利用超聲刀進(jìn)行輔助分離。使用鈦夾時(shí)注意事項(xiàng)，及時(shí)松開被牽拉的膽囊，在膽囊保持自然狀態(tài)下夾閉膽囊管，避免發(fā)生膽管狹窄表現(xiàn)。此外，對(duì)于部分腹腔鏡治療期間存在鏡下止血困難、組織結(jié)構(gòu)不清、膽管損傷等情況，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療[4]。

3.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年患者的影響

腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)類型，臨床應(yīng)用廣泛，主要手術(shù)優(yōu)勢(shì)包括：術(shù)后創(chuàng)口較小、術(shù)后恢復(fù)用時(shí)短、術(shù)中出血量較低、手術(shù)用時(shí)較短。本次研究對(duì)象均為老年患者，原發(fā)疾病包括急性膽囊炎、膽囊息肉等，且老年患者本身合并基礎(chǔ)疾病可能性較大，常見類型包括高血壓、糖尿病、高血脂等，患者機(jī)體健康狀態(tài)較差；隨著年齡增長(zhǎng)代謝速度較慢，患者可能產(chǎn)生機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后效果及恢復(fù)。且大部分老年患者對(duì)手術(shù)本身存在恐懼感，術(shù)前主訴心理情緒緊張，患者發(fā)病較急，臨床表現(xiàn)突出，需盡快接受治療，采用手術(shù)治療可快速緩解患者疾病癥狀，達(dá)到治療目的。但同時(shí)手術(shù)作為創(chuàng)傷性治療手段，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)機(jī)體亦會(huì)造成損傷，患者術(shù)中出血等影響血液循環(huán)功能，且膽囊切除后，對(duì)機(jī)體肝功能、肺功能均造成一定影響，且老年患者機(jī)體本身肝功能及肺功能狀態(tài)相較于正常成年人較差，因此在膽囊切除后進(jìn)一步影響患者術(shù)后恢復(fù)結(jié)果[5]。

3.3 腹腔鏡術(shù)后存在的并發(fā)癥情況

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥表現(xiàn)包括膽管損傷、出血、膽漏等，其中以膽管損傷最為嚴(yán)重，本次研究中發(fā)生率為膽管損傷2例(1.83%)，分析發(fā)生原因可能與手術(shù)期間過度牽拉撕扯膽管，器械對(duì)膽管造成損傷、膽囊管結(jié)石等有關(guān)；為了有效避免此種并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)者在手術(shù)期間應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，謹(jǐn)慎使用手術(shù)器械，掌握膽囊解剖生理位置，做好膽囊分離工作，保證完整分離同時(shí)避免損傷膽管。此外常見并發(fā)癥包括出血，本次研究中發(fā)生6例出血(5.50%)，分析原因可能與手術(shù)過程中損傷膽囊動(dòng)脈，分離膽囊時(shí)分離面受損、膽囊床及周圍組織誤傷等均可能引起出血有關(guān)。術(shù)后護(hù)士積極觀察引流液情況，對(duì)于疑似出血患者早期遵醫(yī)囑使用止血藥物保守治療，取得較好效果。研究結(jié)果提示術(shù)后發(fā)生膽漏3例(2.75%)，導(dǎo)致此種并發(fā)癥發(fā)生原因可能與術(shù)中對(duì)膽囊剝離面較深，導(dǎo)致細(xì)小膽血管開放，膽囊管夾脫落引起有關(guān)，膽漏極可能引起膈下感染發(fā)生，術(shù)后應(yīng)及時(shí)抗感染治療。

綜上所述，對(duì)老年行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者過程中，因老年人自身健康狀態(tài)一般、機(jī)體耐受力較弱、心理應(yīng)激水平不穩(wěn)定，且老年患者對(duì)于手術(shù)知識(shí)了解度較低，術(shù)前易產(chǎn)生緊張焦慮、恐懼表現(xiàn)，可能影響手術(shù)治療配合度。針對(duì)此類患者，采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療期間，護(hù)士應(yīng)為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)入院后體征評(píng)估，護(hù)理記錄，綜合評(píng)估術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果，為患者提供健康指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)疾病知識(shí)及手術(shù)基本過程，提高患者認(rèn)知能力，耐心解答患者疑問；術(shù)前積極用藥控制患者存在的基礎(chǔ)疾病。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀，術(shù)者注意觀察患者體征變化，術(shù)中加強(qiáng)細(xì)節(jié)處理，術(shù)后積極提供并發(fā)癥預(yù)防措施，促進(jìn)患者恢復(fù)。

[1]包文中，孟翔凌，李良，等.膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床療效[J].中華肝膽外科雜志，2014，20(2)：89-91.

[2]耿亞軍，李樹棟，孟興凱，等.膽囊切除術(shù)后殘留病變的臨床特征與治療[J].中華消化外科雜志，2017，16(4)：375-379.

[3]李華麗，梁雪，魏偉等.開腹取石保膽術(shù)與膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎合并膽結(jié)石的臨床效果分析與護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19(22)：73-75.

[4]陸磊，金旭文，陸峰，等.逆行膽囊切除術(shù)在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(2)：180-181.

[5]柳化源.微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的手術(shù)效果及對(duì)生活質(zhì)量的影響[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37(14)：68-69，78.