助產(chǎn)士主導的連續(xù)照護模式下的助產(chǎn)士角色職能及實踐范圍探討

陳志昊 李丹萍

（中山大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 廣州 510080）

高質量的助產(chǎn)服務對于促進自然分娩，保障母嬰健康，提高出生人口素質具有重要作用[1]。我國出生人口近年來持續(xù)增長，“二孩政策”開放后，助產(chǎn)士人力缺口大[2]，母嬰健康及助產(chǎn)質量越來越受到關注?！?010-2020中國婦女兒童發(fā)展綱要》中明確提出要發(fā)展助產(chǎn)士隊伍，強化助產(chǎn)士教育?，F(xiàn)代助產(chǎn)理念認為妊娠是一個自然的生理過程，助產(chǎn)士是低危孕產(chǎn)婦的專業(yè)照護者，倡導助產(chǎn)士主導的連續(xù)性照護模式[3]。然而目前我國助產(chǎn)士的服務多限于對產(chǎn)婦產(chǎn)時的片段式管理，助產(chǎn)實踐范圍受限，助產(chǎn)士對孕婦的產(chǎn)前及產(chǎn)后照護仍處于探索階段，助產(chǎn)服務缺乏連續(xù)性[4,5]本文將就如何在我國開展助產(chǎn)士主導的正常妊娠分娩產(chǎn)婦的連續(xù)照護進行探討。

1.助產(chǎn)士的定義

ICM認為助產(chǎn)士為婦女提供的照護應貫穿妊娠全程、分娩及產(chǎn)后各時期，除助產(chǎn)接產(chǎn)、新生兒照護等工作外，助產(chǎn)士還負責衛(wèi)生咨詢、產(chǎn)前教育、性健康教育及兒童保健等工作[6]。而《中國衛(wèi)生事業(yè)管理詞典》將助產(chǎn)士定義為從事助產(chǎn)工作的衛(wèi)生技術人員[7]，助產(chǎn)士的工作更多局限在產(chǎn)時提供接產(chǎn)、新生兒護理與難產(chǎn)急救，對孕產(chǎn)婦的照顧缺乏連續(xù)性。

2.助產(chǎn)服務模式

助產(chǎn)士主導模式（midwife-led models of care）以助產(chǎn)士為主體，為低危孕產(chǎn)婦及其家庭提供個性化教育、咨詢及產(chǎn)前保健，協(xié)助制定分娩計劃，提供產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后的連續(xù)性照護，及時識別并轉診高危孕產(chǎn)婦[8]。

除妊娠、產(chǎn)時及產(chǎn)后對孕產(chǎn)婦的全程照護外，助產(chǎn)士的工作內容還擴展到公共衛(wèi)生保健、婦女健康教育、性健康教育及兒童保健等領域[9]。實踐內容的擴展帶動了實踐地點的變化，助產(chǎn)士走出了醫(yī)院產(chǎn)房，活躍于門診、私人診所、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭、分娩中心等地。

研究[10,11]表明,助產(chǎn)士主導服務模式聚焦于孕產(chǎn)婦的需求，更有利于連接孕產(chǎn)婦妊娠、分娩、產(chǎn)后三個階段，在孕婦與助產(chǎn)士之間建立長期互動關系，從而獲得連續(xù)的信息支持。此時孕產(chǎn)婦能夠與助產(chǎn)士建立相互信任的關系，共同制定分娩計劃，建立自然分娩的信心，積極配合助產(chǎn)士參與產(chǎn)程管理，降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。助產(chǎn)士主導服務模式與其他模式相比，能有效減少不必要的醫(yī)療干預，提高自然分娩率，縮短住院時間，降低醫(yī)療成本[12,13]。

3.助產(chǎn)士主導的連續(xù)照護模式下的角色職能探討

我國的產(chǎn)科服務體系以產(chǎn)科醫(yī)生為主導。產(chǎn)科醫(yī)生處于主導地位，助產(chǎn)士在醫(yī)生指導下完成工作，對孕產(chǎn)婦的管理缺乏連續(xù)性。

為彌補傳統(tǒng)片段式管理孕產(chǎn)婦的缺陷，許多地區(qū)陸續(xù)開設了助產(chǎn)士門診，嘗試拓展助產(chǎn)士的實踐范圍，為孕產(chǎn)婦提供更系統(tǒng)連續(xù)的照護。目前，助產(chǎn)士門診多由產(chǎn)房資深助產(chǎn)士輪流出診，為孕產(chǎn)婦提供咨詢及健康教育服務。助產(chǎn)士門診的開展取得了一定的成效，周立平等[14-16]的研究顯示，助產(chǎn)士門診能注重孕產(chǎn)婦心理健康，針對性給予健康宣教及指導后能有效減輕孕產(chǎn)婦分娩焦慮，增強其分娩自控感及分娩體驗滿意度。同時，助產(chǎn)士門診分流了產(chǎn)科門診就診的孕產(chǎn)婦，緩解了醫(yī)療壓力，利于孕婦獲得更全面細致的指導。但我國的助產(chǎn)士門診尚未形成統(tǒng)一的工作模式，醫(yī)療機構各自為政，助產(chǎn)士的出診資質、時間及內容，接診孕產(chǎn)婦的標準，產(chǎn)后康復及隨訪內容等尚未形成規(guī)范的模式和標準[2]。助產(chǎn)士僅以健康教育者的身份提供孕期及產(chǎn)后健康教育與指導，對孕產(chǎn)婦圍生期全程管理參與度低。明確助產(chǎn)士的角色職能轉變，對我國開展助產(chǎn)士主導的連續(xù)照護服務模式非常有必要。現(xiàn)以孕產(chǎn)婦妊娠分娩的時間為線索，梳理助產(chǎn)士在連續(xù)性照護模式下的工作實踐內容。

3.1 妊娠期

產(chǎn)前檢查、咨詢、健康指導體系目前已在各個國家廣泛開展。澳大利亞、美國、歐洲等國助產(chǎn)士都會為孕婦提供孕前指導、孕期評估、分娩計劃制定、高危孕產(chǎn)婦轉診等服務[17,18]。妊娠期工作的具體內容包括：

3.1.1 制定分娩計劃 對于沒有陰道分娩禁忌癥的低危孕婦，由產(chǎn)科門診轉診至助產(chǎn)士門診。首診助產(chǎn)士詳細評估孕婦的孕期生理、飲食、運動、睡眠、社會支持、居住環(huán)境等情況，了解孕婦及家屬對不同分娩方式的認知，根據(jù)孕婦意愿，與孕婦及其家屬共同制定分娩計劃。

3.1.2 孕期評估 助產(chǎn)士督促孕婦按期就診，按規(guī)范完成各項檢查，評估孕婦在孕期的生理、心理變化，針對不同孕婦給予個性化指導。對于檢查異常的高危產(chǎn)婦或特殊疾病孕婦，及時轉診至相應?？凭驮\。

3.1.3 孕期教育 根據(jù)孕婦需要，在孕婦學校為其提供不同的課程，如自然分娩常識、母乳喂養(yǎng)知識、Lamaze減痛分娩法、自由體位分娩、陪伴分娩、硬膜外陣痛分娩等內容。在孕婦每次就診時檢查其學習進度，強調家庭共同參與。

3.1.4 環(huán)境引導 通過圖片、視頻、模擬分娩室等方式，向妊娠晚期的孕婦講解住院流程及注意事項。不能實現(xiàn)產(chǎn)前產(chǎn)時同一人管理的，應由產(chǎn)前主管助產(chǎn)士為其介紹團隊中負責產(chǎn)時管理的助產(chǎn)士，確保無縫隙交接，減輕孕產(chǎn)婦對陌生住院環(huán)境及醫(yī)護人員的恐懼感，減輕其焦慮，增強分娩的信心。

3.2 分娩期

目前我國的助產(chǎn)士主要負責孕產(chǎn)婦分娩時的管理，有相對成熟的工作規(guī)范以及流程。低危孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進入產(chǎn)房，助產(chǎn)士負責產(chǎn)程監(jiān)測、異常產(chǎn)程處理、接產(chǎn)、新生兒護理等工作。除此之外，越來越多的醫(yī)療機構陸續(xù)開展陪伴分娩、無痛分娩、自由體位分娩等多項服務，助產(chǎn)士還需關注孕產(chǎn)婦的生理、心理狀態(tài)，為產(chǎn)婦提供陪伴、音樂、熱敷、按摩、自由體位分娩等個性化服務，使產(chǎn)程更舒適[9]。

3.3 產(chǎn)褥期

我國助產(chǎn)士的產(chǎn)后訪視多局限在產(chǎn)后2～3天，而英國、荷蘭、瑞典、澳大利亞等西方國家的產(chǎn)婦助產(chǎn)服務體系發(fā)展較早，助產(chǎn)士會為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后的長期隨訪、康復訓練、母乳喂養(yǎng)指導以及新生兒保健[9,17,19]。除此之外，助產(chǎn)士還負責生殖健康指導、避孕指導、疾病預防與篩查在內的多項服務[9,18,20,21]。

3.3.1 產(chǎn)后康復 訪視病人，評估傷口愈合情況，給予必要的會陰護理指導、飲食運動指導。指導產(chǎn)婦盆底肌訓練方法，為其預約盆底康復門診復診時間，為產(chǎn)婦進行盆底肌功能評估與訓練。

3.3.2 母乳喂養(yǎng)指導 分娩后即指導早吸吮、早接觸，指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的方法及技巧，幫助其處理奶脹、泌乳熱等情況。對于出院后母乳喂養(yǎng)有問題的產(chǎn)婦，提供門診、電話等咨詢途徑。

3.3.3 新生兒保健 完成院內疫苗接種，完善疫苗接種記錄，指導產(chǎn)婦及家屬新生兒再次接種疫苗的相關信息。指導產(chǎn)婦及家屬基本的新生兒護理方法，如沐浴、撫觸、更換尿布等。

3.4 其他實踐內容

在美國，助產(chǎn)士被視作女性健康的終身管理者，婦女從青春期到更年期的健康問題都可以由助產(chǎn)士負責管理。注冊助產(chǎn)士的工作內容包括為家庭制定健康計劃、生殖保健、孕期護理、婦科護理、婦科疾病的預防與篩查，甚至避孕指導等[18]。我國助產(chǎn)士從屬與護理系列，受限于執(zhí)業(yè)地點及執(zhí)業(yè)內容，目前在這些方面的實踐嘗試有限。

4.問題與挑戰(zhàn)

國內產(chǎn)科醫(yī)療技術在不斷更新，產(chǎn)前診斷、高危妊娠處理、異常分娩干預等發(fā)展迅速，但助產(chǎn)專業(yè)服務現(xiàn)狀與發(fā)達國家和地區(qū)相比差距甚遠。我國助產(chǎn)專業(yè)的發(fā)展一波三折，缺乏專門的培訓、考核與晉升體系。助產(chǎn)專業(yè)教育起步晚，目前培養(yǎng)的助產(chǎn)專業(yè)學生遠不能滿足臨床需要，絕大多數(shù)助產(chǎn)士仍由普通護士經(jīng)培訓后上崗，受教育水平參差不齊，助產(chǎn)服務能力有限。擴展助產(chǎn)士實踐范圍，發(fā)展助產(chǎn)士主導正常妊娠分娩的服務模式，需要從助產(chǎn)士培訓、角色職能拓展、醫(yī)護合作模式轉變等多個角度出發(fā)，探討適合我國助產(chǎn)士的發(fā)展方向。