三踝骨折的手術(shù)治療體會(huì)

吳生平 鄧先堂

（三臺(tái)縣中醫(yī)骨科醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621100）

三踝骨折屬臨床高發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可累及關(guān)節(jié)穩(wěn)定及關(guān)節(jié)面，一旦患者未得到及時(shí)有效的治療，則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，引發(fā)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，目前臨床治療以恢復(fù)踝穴完整性、負(fù)重關(guān)節(jié)面光滑、促進(jìn)距骨位置復(fù)原為主要指導(dǎo)理念[1]。為了系統(tǒng)性研究現(xiàn)行治療方案，本文就三踝骨折的手術(shù)治療方法及效果展開了下述研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2014年3月至2017年3月收治的三踝骨折患者87例作為研究對(duì)象，回顧性分析患者臨床資料，全部患者經(jīng)X線片檢查確診，受傷至手術(shù)時(shí)間≤14d?；颊吣?7例，女30例，年齡19～56歲，平均（30.23±3.45）歲；致傷原因包括車禍43例，生活扭傷33例，高空墜落11例；按照Lauge-Hansen法分類骨折類型包括旋后-外旋型36例，旋前-外展型26例，旋前-外旋型25例。。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：結(jié)合患者病況行連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，患者取仰臥位，側(cè)臀下墊靠沙袋，術(shù)中使用止血帶減少出血量，保證術(shù)野清晰度。術(shù)中先固定后踝，再結(jié)合骨折具體情況決定內(nèi)外踝固定順序。采用Gatellier-Chastang后外側(cè)入路顯露后踝，利用拉力螺釘固定，待骨塊復(fù)位滿意后，用骨膜剝離器推頂骨塊完成復(fù)位，由前向后擰入2枚拉力螺釘。外踝用1/3管型板、重建鋼板、解剖板進(jìn)行固定，充分塑性，置于后外側(cè)。圍繞內(nèi)踝尖作內(nèi)側(cè)長(zhǎng)弧形切口，避免損傷隱靜脈和隱神經(jīng)，內(nèi)踝復(fù)位完后用1枚拉力螺釘和1枚克式針固定。判斷下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，針對(duì)不穩(wěn)定者于踝關(guān)節(jié)上方約3cm處，與脛距關(guān)節(jié)面平行，采用非拉力方式經(jīng)腓骨向脛骨內(nèi)部擰入皮質(zhì)骨螺釘1枚，穿過(guò)3層皮質(zhì)后固定，自后外部向前內(nèi)傾25～30°，于小腿關(guān)節(jié)最大背伸位固定，避免踝穴過(guò)緊，影響背伸。經(jīng)C型壁透視觀察后確認(rèn)復(fù)位良好，內(nèi)固定方位正常后，沖洗安置引流管，逐層關(guān)閉切口，石膏托外固定。

1.2.2 康復(fù)鍛煉：術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)屈曲練習(xí)，10～20min/次，2次/d。術(shù)后2～3周拆線，拆除石膏，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)屈曲鍛煉，早期運(yùn)動(dòng)幅度10～20°，逐漸增加鍛煉幅度，以患者耐受為宜，防止術(shù)后切口開裂。術(shù)后4～6周，扶拐下地行走鍛煉，步行時(shí)健足與兩拐呈三角形，確保受力均勻。術(shù)后7～12周，采用三點(diǎn)步行法展開扶拐負(fù)重鍛煉，單側(cè)骨折患者術(shù)后5～10周展開負(fù)重行走鍛煉，雙側(cè)骨折患者術(shù)后11～12周開始扶輪椅活動(dòng)鍛煉，循序漸進(jìn)。術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行完全負(fù)重行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后12個(gè)月，根據(jù)美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）Maryland足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]判定療效：①優(yōu)秀：90～100分；②良好：75～89分；③尚可：50～74分；④較差：＜50分，優(yōu)良率=（①+②）/55×100%，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

2.結(jié)果

87例患者骨折愈合情況如下，其中優(yōu)秀63例，占比72.41%，良好15例，占比17.24%，尚可8例，占比9.20%，較差1例，占比1.15%，優(yōu)良率89.66%（78/87）。未見骨不連，患者均恢復(fù)正常行走能力，57例可正常活動(dòng)。1例患者未遵醫(yī)囑，運(yùn)動(dòng)過(guò)量，下脛腓處固定螺釘斷裂，無(wú)法及時(shí)取出，術(shù)后1年出現(xiàn)斷裂。

3.討論

臨床實(shí)踐證明踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)為局部水腫、骨折處皮膚張力性水皰出現(xiàn)之前，如無(wú)法進(jìn)行急診手術(shù)，需待患者局部腫脹消退后方可進(jìn)行手術(shù)治療[3]。本組病例中71例未傷后2～9h內(nèi)行手術(shù)治療，6例入院時(shí)患處已形成張力性水皰，4例局部皮膚嚴(yán)重擦傷，6例復(fù)合傷病例均延遲8～14d行手術(shù)治療。延期患者采用簡(jiǎn)單閉合手法修復(fù)聯(lián)合石膏托外固定，待患處表層皮膚水皰消退，無(wú)滲出，患處皮紋征出現(xiàn)后方給予手術(shù)治療，87患者骨折愈合優(yōu)良率89.66%，未見骨不連，術(shù)后1年患者均恢復(fù)正常行走能力，僅1例患者因故無(wú)法及時(shí)取出固定螺釘，預(yù)后良好。因此必須合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。同時(shí)在踝部固定期間，需要充分結(jié)合患者實(shí)際情況，選擇合適的入針、固定處，以便后續(xù)愈合取釘方便[4]。近年來(lái)術(shù)后恢復(fù)已成為臨床研究的重要課題之一，據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道顯示，功能鍛煉是手術(shù)治療三踝骨折的必經(jīng)環(huán)節(jié)，早期主動(dòng)和被動(dòng)持續(xù)運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)局部血運(yùn)，改善患者靜脈回流，降低深靜脈血栓發(fā)生率，促進(jìn)軟骨愈合。

綜上所述,手術(shù)治療三踝骨折必須注重合理選擇手術(shù)時(shí)間，結(jié)合患者病情選擇適宜的固定方式，根據(jù)患者耐受程度展開術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練，從而取得最佳預(yù)后效果。