結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療進(jìn)展

尹維榮

（桂林市全州縣人民醫(yī)院 廣西 桂林 541500）

結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻在臨床上常見(jiàn)老年人，患者體質(zhì)較差。結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻以機(jī)械性、閉襻性的低位腸梗阻多見(jiàn)，是腫瘤晚期的表現(xiàn)之一，約1/3患者需立即急診手術(shù)解除梗阻，避免導(dǎo)致腸缺血、腸穿孔等。結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻并發(fā)癥和病死率非常高，5年生存率大約47%[1]。臨床分析發(fā)現(xiàn)，患者結(jié)腸內(nèi)存在的大量產(chǎn)氣細(xì)菌可導(dǎo)致患者容易并發(fā)腸破裂穿孔。治療難度較大。目前，臨床上用于治療結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻的方法主要是外科治療。對(duì)結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的認(rèn)知深入、手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步以及輔助治療的進(jìn)展，均推進(jìn)了結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻治療的進(jìn)展。

1.一期手術(shù)適應(yīng)癥

結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者治療期間，過(guò)去追求解除梗阻、挽救生命、切除腫瘤，目前追求解除梗阻、切除腫瘤、改善生活。治療觀念上，強(qiáng)調(diào)患者生活質(zhì)量的改善，盡可能避免不必要的分期手術(shù)、多次手術(shù)或者不必要的造瘺術(shù)等，將癌腫盡早切除后促使患者生存率明顯提高，減輕患者痛苦的同時(shí)促使醫(yī)療費(fèi)用明顯降低。給予結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者實(shí)施一期手術(shù)治療的適應(yīng)癥如下：全身狀況尚可、耐受、腸梗阻時(shí)間＜72h、腸梗阻腸段具有良好血供、輕度腫脹、腹腔滲液少、遠(yuǎn)端腸管口徑不超過(guò)2倍、不存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、不存在嚴(yán)重并發(fā)癥、腫瘤未出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移。

2.傳統(tǒng)手術(shù)方案的選擇

腸梗阻患者中，占比85%患者屬于機(jī)械性梗阻。結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻的致病原因主要是是腫瘤本身，采取保守治療一般效果不確切，需要為患者采取手術(shù)治療。

傳統(tǒng)手術(shù)方案的選擇因其梗阻部位、病情嚴(yán)重程度、患者自身身體條件的不同而選擇不同的手術(shù)治療方案。以結(jié)腸脾曲為界，根據(jù)梗阻部位不同，可分為遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻及近端結(jié)腸梗阻[2-3]，因而采用不同的手術(shù)方案。臨床上，近端結(jié)腸梗阻患者采用急診手術(shù)治療，療效確切，例如，采用急診手術(shù)并一期回腸-結(jié)腸吻合術(shù)。遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻患者采用次全/全結(jié)腸切除術(shù)、近端結(jié)腸雙腔造口/Hartmann術(shù)[4]，其中近端結(jié)腸雙腔造口/Hartmann術(shù)適合全身情況較差患者，因?yàn)檫@類患者腫瘤分期較晚，腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。另外，還可以給予結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者實(shí)施術(shù)中結(jié)腸灌洗后行一期吻合[5-6]，適用于梗阻早期腸道水腫較輕、積便較少患者。中低位直腸癌合并急性腸梗阻，需要實(shí)施預(yù)防性末端回腸造口處理，屬于替代手術(shù)。

3.急診手術(shù)/限期手術(shù)

結(jié)直腸癌合并急性腸梗阻進(jìn)展較為迅速，需要為患者采取手術(shù)，臨床上運(yùn)用經(jīng)肛腸梗阻減壓導(dǎo)管及自膨脹式支架來(lái)緩解部分患者的病情，降低急診手術(shù)指征。臨床分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者實(shí)施急診手術(shù)對(duì)比進(jìn)行降低急診手術(shù)后行限期手術(shù)，生存率更低，其原因與術(shù)野暴露較差、術(shù)中擠壓腸管、組織水腫導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變難以徹底根治、急診手術(shù)后并發(fā)短期并發(fā)癥、術(shù)后免疫功能降低等因素存在一定的相關(guān)性。綜合來(lái)說(shuō)，結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者采用急診手術(shù)/限期手術(shù)時(shí)，需要注意患者自身情況[7]。對(duì)于年齡在70歲以上且全身情況較差的老年高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者，不推薦進(jìn)行急診手術(shù)，對(duì)于TNM分期同期結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者，更適用于限期手術(shù)[8]，生存率更高。

4.SEMS技術(shù)

部分學(xué)者認(rèn)為，SEMS可將急診手術(shù)轉(zhuǎn)化為限期手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率，可促進(jìn)患者快速康復(fù)。SMES再梗阻發(fā)生率為0.8%，分析原因，與固體糞便、腫瘤內(nèi)向生長(zhǎng)存在一定關(guān)聯(lián)性[9-10]，優(yōu)越性較高。研究報(bào)道，SEMS可獲得良好術(shù)前準(zhǔn)備，可為MDT提供良好緩沖時(shí)間，可促使患者收益擴(kuò)大，對(duì)比急診手術(shù)，可減少造口比例，可降低患者術(shù)后出現(xiàn)感染的概率[11-13]。運(yùn)用SEMS可促使多數(shù)患者良好減壓，可促使患者獲得良好術(shù)前準(zhǔn)備，為患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)提供了良好的術(shù)前準(zhǔn)備。臨床實(shí)踐證實(shí)，結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者使用SEMS減壓后手術(shù)可增加額外并發(fā)癥，部分學(xué)者報(bào)道，SMES可對(duì)腫瘤造成直接壓迫，存在風(fēng)險(xiǎn)，例如，局部腫瘤細(xì)胞脫落、瘤栓逆行轉(zhuǎn)移。部分病理學(xué)數(shù)據(jù)研究后發(fā)現(xiàn)，SEMS組患者腫瘤旁存在較多淋巴結(jié)侵犯、神經(jīng)組織侵犯，可用于準(zhǔn)確推斷周圍淋巴結(jié)浸潤(rùn)及周圍神經(jīng)組織浸潤(rùn)等。在總體生存率上，SEMS后行限期手術(shù)對(duì)比急診手術(shù)來(lái)說(shuō)不存在明顯差異。綜上所述，SEMS具有良好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后并發(fā)癥較少，可發(fā)揮良好外科手術(shù)橋梁作用，推薦70歲以上、全身情況較差的老年高風(fēng)險(xiǎn)患者采用，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)注意其潛在風(fēng)險(xiǎn)。

5.腹腔鏡手術(shù)/開(kāi)腹手術(shù)

治療結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻時(shí)，腹腔鏡下操作具有一定的困難性，分析原因，與患者腹脹較重存在一定相關(guān)性[14-16]。目前臨床上需要對(duì)結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者減壓后轉(zhuǎn)變?yōu)橄奁谑中g(shù)再使用腹腔鏡手術(shù)治療進(jìn)行進(jìn)一步研究。腹腔鏡手術(shù)對(duì)于結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較少，術(shù)后恢復(fù)速度較快，可縮短患者住院時(shí)間。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比生存率相當(dāng)，部分學(xué)者并不支持腹腔鏡手術(shù)，不認(rèn)為較開(kāi)腹手術(shù)更具臨床優(yōu)勢(shì)。

6.肝轉(zhuǎn)移患者的治療

對(duì)于Ⅳ期結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者來(lái)說(shuō)，同時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移為15～25%[17-19]，其中70～80%表現(xiàn)為肝臟局部轉(zhuǎn)移，若給予患者實(shí)施根治性切除手術(shù)，可明顯延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻患者全身情況較差，需要先解除梗阻后切除原發(fā)腫瘤[20-21]，術(shù)后給予患者采取放療、化療，然后給予患者采取二期肝轉(zhuǎn)移灶切除處理。部分學(xué)者認(rèn)為，肝轉(zhuǎn)移灶局限以及身體較好患者采取同期切除手術(shù)，療效理想。相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者實(shí)施同期切除或者分期切除，并不會(huì)對(duì)術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期生存造成影響，對(duì)于不能采取切除手術(shù)的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)，需要通過(guò)術(shù)前降期治療來(lái)根治性患者病情。微波消融治療、射頻消融治療、冷凍消融治療等證實(shí)療效確切，對(duì)于一期未實(shí)施肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，利用經(jīng)皮穿刺肝轉(zhuǎn)移灶消融技術(shù)進(jìn)行治療，可有效避免患者進(jìn)行二次手術(shù)。對(duì)于不能進(jìn)行切除治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者來(lái)說(shuō)，采用肝動(dòng)脈栓塞化療或者采用放射栓塞治療，療效確切。綜上所述，結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻同時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移的治療需要結(jié)合患者自身病情、腫瘤轉(zhuǎn)移情況選擇手術(shù)方案，并結(jié)合接入治療。

7.激光內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)

另一方面，在胃腸道梗阻重通方面采用Nd：YAG，療效理想，常用于治療不能實(shí)施手術(shù)的結(jié)腸癌患者，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，激光內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)可有效避免或者延期大部分晚期患者造瘺，緩解率較高。但是操作較為困難，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸穿孔，近幾年臨床應(yīng)用已經(jīng)較少[22]。

8.總結(jié)與展望

結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻的腫瘤分期較晚，同時(shí)患者年齡較大，病情較復(fù)雜，所以，在治療時(shí)需要注意個(gè)體化方案的選擇。另外，結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻的治療與腫瘤內(nèi)科、介入科、消化內(nèi)科、影像科等多學(xué)科領(lǐng)域存在一定的關(guān)系，所以，MDT的發(fā)展對(duì)治療結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻存在極大臨床意義。