腎病患者血液透析期間低血壓的原因與防治研究

韋小紅

（廣西崇左市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 廣西 崇左 532200）

腎病患者血液透析期間常見急性并發(fā)癥之一為低血壓，該情況的發(fā)生率約為20%～30%，并與患者的病情治療及預(yù)后息息相關(guān)。臨床上接受血液透析的患者自身生理變化較為嚴(yán)重，伴有多種基礎(chǔ)疾病，患者機(jī)體對血液透析治療的耐受力偏低，體內(nèi)各臟器功能反應(yīng)均呈遲鈍狀態(tài)，其透析治療過程中出現(xiàn)低血壓的幾率很大，故需對腎病患者血液透析期間低血壓防治工作高度重視，應(yīng)先全方位分析低血壓出現(xiàn)的原因，并基于所獲結(jié)果提出相應(yīng)的處理措施，以確保各方面問題均考慮在內(nèi)。

1.低血壓

腎病患者接受血液透析后，能夠使其病情進(jìn)展得到延緩，并減少了患者發(fā)生尿毒癥各種并發(fā)癥的情況，對患者的生活質(zhì)量起到改善作用。臨床上為腎病患者進(jìn)行血液透析過程中，其平均動脈壓比透析治療前降低≥30mmHg/收縮壓降低到＜90mHg時，提示患者出現(xiàn)了低血壓癥狀。發(fā)生低血壓的患者均見不同程度的不良狀態(tài)，癥狀較輕時可見患者頭昏及眼花、出汗與便意或者打哈欠等方面問題，但些許患者會無任何不良癥狀；癥狀嚴(yán)重時則可見患者血壓水平明顯降低，并伴有面色蒼白及心肌缺血、心律失常與嘔吐、腰背酸痛等不良情況，亦可見些許患者出現(xiàn)了癲癇癥狀，臨床上也見少數(shù)患者血壓降低到0mmHg，面色蒼白并伴有大汗淋漓、煩躁或者抽搐的問題。血液透析期間出現(xiàn)的低血壓情況不容忽視，尤其是老年腎病血液透析患者，其低血壓發(fā)生率約為50%～75%，極易對患者的生命安全造成影響[1]。

2.低血壓發(fā)生原因

2.1 血容量減少

通?；颊唧w內(nèi)有效血容量減少后會出現(xiàn)低血壓的狀況，此類情況多見首次透析以及老年人、體質(zhì)弱與基礎(chǔ)血壓較低或者心臟功能不穩(wěn)定的患者。腎病患者接受血液透析的過程中，其體內(nèi)多種代謝產(chǎn)物被排出，但隨之會出現(xiàn)血漿滲透壓降低的問題，血管中的水分移至細(xì)胞中，故而導(dǎo)致血容量減低，并使得患者出現(xiàn)低血壓[2]。

2.2 透析液溫度

透析液溫度亦會導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓，通常透析液溫度偏高時，透析過程中會對患者的皮膚血管造成反射性擴(kuò)張的問題，隨之出現(xiàn)皮膚靜脈容量增加的問題，故而中心靜脈壓與心輸出量顯著降低，因此發(fā)生外周阻力降低的問題，導(dǎo)致患者血液透析過程中出現(xiàn)低血壓。

2.3 藥物使用

腎病患者在接受血液透析前使用了降壓藥，導(dǎo)致其體內(nèi)外周血管的阻力降低，故而在其血液透析過程中出現(xiàn)低血壓。

2.4 超濾率

血液透析過程中的超濾率比患者體內(nèi)血管再充盈率大時，則其會出現(xiàn)有效血容量短時間內(nèi)大量減少，并因此出現(xiàn)低血壓的問題。患者接近干體重時其體液會通過周圍組織流回血管中，但其回流速度會減慢；亦可見些許患者透析期間體重增加幅度極小，亦或是根本不會增加，如果該情況下患者接受超濾的血液透析治療，則出現(xiàn)低血壓的幾率極高。

超濾率導(dǎo)致血液透析過程中患者出現(xiàn)低血壓的情況非常常見，并有調(diào)查資料顯示，該情況會導(dǎo)致患者體內(nèi)的有效循環(huán)血容量減少，故而出現(xiàn)低血壓的情況。該種情況的出現(xiàn)與患者體液在超濾過程中充分清除，隨之血管外組織間液會發(fā)生再充盈至血管中，以使得患者體內(nèi)循環(huán)血量有效維持。但超濾率比患者血管再充盈率明顯增大時，則其必然會出現(xiàn)低血壓，臨床上應(yīng)對此方面情況高度重視[3-4]。

2.5 心血管狀態(tài)

臨床上常見血液透析患者因其自身心血管狀態(tài)欠佳而出現(xiàn)低血壓，該情況常見于老年患者，其大都合并不同程度的心血管疾病，比如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化等方面問題所致的心臟功能不良問題[3]。通常患者出現(xiàn)血管硬化及血管調(diào)節(jié)功能降低時，其出現(xiàn)低血壓及心律失常、心力衰竭問題的幾率很大[5-6]。

2.6 全身狀態(tài)不佳

通常腎病患者存在貧血、心肌缺氧、腎功能減低、發(fā)熱、出汗以及睡眠不足和飲食攝入不充分時，接受血液透析治療期間極易出現(xiàn)低血壓。

3.血液透析期間低血壓防治

3.1 控制血流量

臨床上需為患者及時吸氧，并使其以頭底腳高體位緩解不良癥狀，如果患者經(jīng)此方法處理后，其低血壓狀態(tài)未見改善、仍然持續(xù)，則需予以患者適當(dāng)?shù)纳龎核幬?。通常可讓患者用藥鹽酸米多君，該藥為外周α1受體激動劑，并對該受體具有極佳的選擇性，可促使小動脈及靜脈容量血管快速收縮，故而起到外周血管阻力增加的效果，隨之使得患者體內(nèi)血壓水平升高。并有多個研究結(jié)果顯示，鹽酸米多君能夠起到提高人體收縮壓及舒張壓的效果，用來治療血液透析中低血壓患者的效果顯著，并可起到極佳的防治效果[7-10]。

3.2 控制用藥

應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者科學(xué)合理的使用降壓藥物，接受血液透析治療之前對患者的身體狀態(tài)進(jìn)行全面評價(jià)，如果患者容易出現(xiàn)低血壓，則接受透析治療前讓患者停止用藥降低血壓，并注重叮囑患者用藥前仔細(xì)閱讀藥物說明書，嚴(yán)格控制用藥劑量，并選擇最佳劑型，避免其因誤食而造成異常情況，并對血液透析期間低血壓的出現(xiàn)起到防治效果[11-13]。

3.3 控制超濾

臨床上應(yīng)高度控制超濾情況，必要時可停止超濾，對迅速及過度超濾全方位控制，以使得患者血液透析期間低血壓相關(guān)癥狀出現(xiàn)有效預(yù)防，保證患者安全順利的完成血液透析[14-15]。

3.4 控制溫度

通常需高度控制低溫透析，實(shí)際應(yīng)用時要將血液透析儀器的溫度設(shè)置為35℃，控制患者機(jī)體平均動脈壓、心輸出量減少在一定范圍內(nèi)，保證其體內(nèi)外周血管阻力適當(dāng)增加，經(jīng)此避免或者減少血液透析過程中出現(xiàn)低血壓。應(yīng)用時通?？蓪⑼肝鲆旱臏囟葟?7℃降低到35℃，以使得患者癥狀性低血壓被有效預(yù)防，并有資料顯示，透析液溫度經(jīng)上述情況控制后，患者癥狀性低血壓的發(fā)生率可降低約10%[16-20]。

3.5 控制透析模式

血液透析期間患者體重增長太多時，可以為其選擇單純超濾，亦或者是選擇序貫透析及血液透析濾過等方式。實(shí)際應(yīng)用過程中亦可以將每次透析的時間及次數(shù)適當(dāng)增加，同時也可以選擇持續(xù)性緩慢低效血液透析法，以使得患者透析過程中各方面情況能夠及時有效的控制。并有研究結(jié)果顯示，持續(xù)性緩慢低效血液透析能夠使老年患者維持性血液透析時出現(xiàn)低血壓過程中的血液動力學(xué)明顯改善，此項(xiàng)血液透析方法能夠持續(xù)性低效率的將患者體內(nèi)的小分子物質(zhì)充分清除，對患者體內(nèi)的血漿滲透壓能夠起到顯著穩(wěn)定的效果，隨之凈超濾時間可適當(dāng)延長，故而超濾狀況更接近于人體的生理狀態(tài)，經(jīng)此方法可使得患者體內(nèi)環(huán)境動態(tài)平衡狀態(tài)被有效維持[21-23]。對此有研究結(jié)果顯示，其機(jī)理與降低/弱化透析低血壓反應(yīng)強(qiáng)度的情況相關(guān)，并經(jīng)此對患者體內(nèi)的血液動力學(xué)與預(yù)后狀態(tài)得以明顯改善。

3.6 控制營養(yǎng)支持

通?；颊叽嬖谥囟蓉氀?、低蛋白血癥時，其出現(xiàn)癥狀性低血壓的幾率很大，故為患者進(jìn)行血液透析治療的過程中，可為其體內(nèi)適當(dāng)?shù)脑黾拥鞍踪|(zhì)及氨基酸、鐵劑與維生素和葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)，使得患者的機(jī)體不良狀態(tài)得以明顯改善。并有研究結(jié)果顯示，對患者機(jī)體貧血狀態(tài)糾正后，能夠有效改善患者的生活質(zhì)量，并對患者的生存率與心血管等不良癥狀的改善有著積極作用[24-27]。故提示臨床上患者接受長時間透析治療時，若患者存在高尿素氮狀態(tài)，則應(yīng)在為患者透析治療第3、4h糾正其體內(nèi)水電解質(zhì)，比如為患者注射50% 40～60ml的葡萄糖溶液，以使得患者體內(nèi)血漿晶體滲透壓水平提高并穩(wěn)定，以避免患者出現(xiàn)血壓水平降低的問題。

3.7 控制序貫鈉

通?；颊呋A(chǔ)血壓水平偏低時，則其心臟功能大都不穩(wěn)定，此時可為患者使用高鈉透析液，故將鈉離子于患者血液透析2～3h時適當(dāng)調(diào)節(jié)，通常以140～160mmol/L為宜，并在透析結(jié)束前約1h開始將鈉離子調(diào)節(jié)正常，經(jīng)此方式避免患者出現(xiàn)低血壓，患者亦不易出現(xiàn)口渴而多飲，也可以防止患者在接受透析期間發(fā)生體質(zhì)量增多的問題[28-30]。

4.結(jié)束語

血液透析常用來治療慢性腎功能衰竭患者，該癥患者病情均為多種慢性腎臟疾病久之而成的一種臨床綜合征。本文對腎病患者接受血液透析期間出現(xiàn)低血壓情況作了簡述，并對低血壓發(fā)生原因作了詳細(xì)分析，著眼于血液透析期間低血壓防治情況提出了相應(yīng)的處理策略，以期為臨床上實(shí)際應(yīng)用提供參考。