腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展歷程與未來展望

周少丞 李宏 朱杰 張斌 譚麟

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）一直被視為腹部外科難度較大的手術(shù)之一。近一個世紀(jì)以來，隨著外科和麻醉技術(shù)的進(jìn)步、能量平臺的應(yīng)用及手術(shù)技巧的提高，PD的圍術(shù)期病死率已經(jīng)由最初的50.0%以上下降到目前的6.0%以下［1-2］，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也有所下降。如今微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)能夠代替大多數(shù)傳統(tǒng)開腹手術(shù)，甚至成為治療的金標(biāo)準(zhǔn)，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，而開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）自然就成為腹部外科醫(yī)師要挑戰(zhàn)的領(lǐng)域。目前在全球范圍內(nèi)LPD的開展還多限于大的教學(xué)醫(yī)療中心，并且其療效還有所爭議。本文結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)和個人體會，對LPD的發(fā)展歷程和臨床前景進(jìn)行綜述。

1 LPD的發(fā)展歷程和現(xiàn)狀

1.1 LPD的初期探索 1994年，美國學(xué)者Gagner等[3]對1例慢性胰腺炎患者成功實施了保留幽門的全球首例LPD，手術(shù)歷時10h，術(shù)后患者出現(xiàn)空腸袢潰瘍及胃排空障礙，術(shù)后胃腸減壓持續(xù)20d。這標(biāo)志著腹部外科醫(yī)生開始對LPD進(jìn)行探索。1997年，Gagner等[4]對施行的10例LPD進(jìn)行了回顧性分析報道（包括4例胰腺癌），該組患者中轉(zhuǎn)開腹率達(dá)40%，平均手術(shù)時間8.5h，平均住院時間22.3d；3例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括胃排空障礙、出血和胰瘺。他們認(rèn)為該手術(shù)雖然可行，但并未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至延長了住院時間，較開放手術(shù)無明顯優(yōu)勢。國內(nèi)于2002年由盧榜裕團(tuán)隊完成了首例 LPD，手術(shù)時間 10h，出血 300ml，住院時間 20d[5]。此后幾年間LPD的發(fā)展相對緩慢，因其手術(shù)時間超長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，患者住院時間與費用并沒有得到減少，令絕大多數(shù)外科醫(yī)生望而卻步。

1.2 LPD的快速發(fā)展 進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著超聲刀、LigaSure、能量平臺、縫線等外科器械、材料的發(fā)展及診斷、手術(shù)經(jīng)驗技術(shù)的積累與進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸腫瘤根治性切除上取得了巨大的進(jìn)展，并在肝臟等血供豐富的實質(zhì)性器官上取得成功，這再次激發(fā)了胰腺外科醫(yī)生對于LPD的信心。國內(nèi)外開展LPD的醫(yī)院數(shù)量顯著增加，手術(shù)例數(shù)也在不斷上升。其中2007年印度的Palanivelu等[6]報道了42例LPD的經(jīng)驗，患者大多為壺腹部腫瘤（40/42），平均手術(shù)時間370min，平均出血量65ml，平均住院時間10.2d，術(shù)后并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥5例、胰漏3例、膽漏1例、胃空腸吻合處梗阻1例、腹腔膿腫1例、深靜脈血栓1例、死亡1例。此報道顯示LPD患者在手術(shù)期間及術(shù)后等方面所具有的獨特優(yōu)勢，LPD的安全性得到了大幅度的提高。此后，關(guān)于LPD的報道逐年增多，病例數(shù)也逐漸增加，出現(xiàn)了較大樣本的報道[7-10]及相關(guān)對照研究[11-14]。

2012 年Asbun和 Stauffer[11]開展的 53例 LPD與215例開腹胰十二指腸切除術(shù)（open pancreaticoduodenectomy，OPD）的對照研究顯示，LPD在術(shù)中預(yù)估出血量、ICU入住時間、總住院時間三個方面具有明顯優(yōu)勢（均P＜0.01），雖然手術(shù)時間稍長[分別為（541±88）和（401±108）min]，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異；同時發(fā)現(xiàn)兩者在淋巴結(jié)清掃范圍及R0切除率方面相當(dāng)，并且LPD與OPD相比，術(shù)中淋巴結(jié)的清除數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。在2012—2016年短短5年之間，在國際期刊上已經(jīng)有來自各大醫(yī)療中心的50余篇關(guān)于LPD的報道。2014年來自梅奧診所（MAYO CLINIC，該中心也是目前報道完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)最多例數(shù)的中心之一）的Croome等[12]總結(jié)回顧了322例胰腺導(dǎo)管腺癌患者，其中108例行LPD，214例行OPD，LPD的中轉(zhuǎn)開腹率為6.5%，術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、胰瘺發(fā)生率、病死率兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但LPD組患者縮短了住院時間。同年Nigri等[13]發(fā)布的Meta分析顯示LPD與傳統(tǒng)OPD相比，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃的徹底性、腫瘤邊緣的切除范圍方面占有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率及住院期間總的病死率方面與OPD相比無統(tǒng)計學(xué)差異。Merkow等[14]在2015年篩選了8篇2009—2015年發(fā)表的有關(guān)LPD文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析（492例LPD），結(jié)果提示相較OPD，LPD清掃的淋巴結(jié)數(shù)量更多，R0切除率相當(dāng)。2017年國內(nèi)由牟一平帶領(lǐng)的團(tuán)隊報道了單中心233例LPD患者，平均手術(shù)時間（368.0±57.4）min，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為33.5%，清掃的淋巴結(jié)數(shù)量和R0切除率與大宗病例的開腹手術(shù)數(shù)據(jù)相近[10]。這些研究數(shù)據(jù)均提示了LPD的安全性與可行性，多數(shù)LPD能達(dá)到腫瘤根治性切除，術(shù)中清掃淋巴結(jié)與開腹手術(shù)一樣有效，甚至更優(yōu)。筆者認(rèn)為這與腹腔鏡的優(yōu)勢密不可分，借助腹腔鏡下的術(shù)野放大效果，術(shù)中可以更好地分辨微小的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，同時也可使淋巴結(jié)的清掃更為徹底。然而LPD的遠(yuǎn)期效果是否與開腹手術(shù)相當(dāng)，尚有待多中心前瞻性隨機對照試驗及長期隨訪證實。

1.3 LPD的適應(yīng)證 對于LPD的適應(yīng)證，過去Palanivelu等[6-7,15]學(xué)者主張：非肥胖，沒有鄰近大血管浸潤、沒有鄰近及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、先前無重大開腹手術(shù)史，無心、肝、腎功能不全的胰頭腫瘤直徑＜3cm，或分化良好并局限于十二指腸降部的壺腹腫瘤，或Ⅰ、Ⅱ級膽總管下段癌。Zureikat等[16]則認(rèn)為，肥胖和慢性胰腺炎雖然增加了LPD的難度，但并不是禁忌證。

曾經(jīng)，侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈的惡性腫瘤被認(rèn)為是不可切除的腫瘤、是手術(shù)的禁忌之一；然而隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，侵犯血管的惡性腫瘤得到R0切除成為可能。目前已有不少聯(lián)合血管切除重建的OPD報道指出，聯(lián)合血管切除的PD安全可靠，療效優(yōu)于姑息性治療，效果甚至相當(dāng)于不需要聯(lián)合血管切除的PD[17-19]。但是，要在腹腔鏡下完成聯(lián)合血管切除重建的LPD無異于難上加難。在2011年來自梅奧診所的Kendrick和Sclabas[20]首次報道了11例腹腔鏡LPD聯(lián)合大靜脈部分切除重建，使LPD再次得到突破。2015年來自同一中心的Croome等[21]比較了2007—2013年31例聯(lián)合血管切除的完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)（total laparoscopic pancreatoduodenectomy，TLPD） 與 58 例聯(lián)合血管切除的OPD資料，發(fā)現(xiàn)TLPD組的R0切除率更高、切除淋巴結(jié)數(shù)量更多，兩者在并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。筆者所在醫(yī)療中心也在2016年報道了由李宏教授帶領(lǐng)團(tuán)隊完成的27例TLPD，其中包含國內(nèi)首批報道的2例聯(lián)合門靜脈切除重建的TLPD均獲得成功，中位門靜脈阻斷時間為32.5min，再次印證了該手術(shù)的安全性與可行性[22]。由此可見，只要腹腔鏡技術(shù)達(dá)到一定水平，LPD的適應(yīng)證可與開放手術(shù)基本相同。要注意的是，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查看和研究有關(guān)的影像學(xué)資料如CT、MR、DSA等，盡量準(zhǔn)確估計腫瘤范圍和周圍組織（PV-SMV）的關(guān)系以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，作好充分的準(zhǔn)備工作。若對PV-SMV進(jìn)行切除重建后仍無法保證切緣陰性，或廣泛的PV侵犯或遠(yuǎn)端靜脈分支眾多無法行血管重建時，應(yīng)及時終止手術(shù)。筆者認(rèn)為對于侵犯PV-SMV的腫瘤若無豐富的開腹PD經(jīng)驗及腔鏡下縫合的基礎(chǔ)，在未完成LPD學(xué)習(xí)曲線前，嘗試實施聯(lián)合血管切除重建的LPD需謹(jǐn)慎，且如不能保證達(dá)到與OPD相同的腫瘤學(xué)標(biāo)準(zhǔn)時，則應(yīng)選擇OPD。

1.4 關(guān)于LPD的學(xué)習(xí)曲線與技術(shù)難點 LPD是高難度的手術(shù)技術(shù)，有學(xué)習(xí)曲線。Gumbs等[23]統(tǒng)計了285例接受LPD的患者資料，著重分析了單個研究的患者數(shù)與其平均住院時間的關(guān)系及單個研究的患者數(shù)與平均手術(shù)時間的關(guān)系。結(jié)果表明，LPD患者數(shù)越多，平均住院時間和手術(shù)時間逐漸縮短，而且患者數(shù)超過20例的醫(yī)療中心其平均手術(shù)時間已降至 400min[6-10，12，23]；一些機構(gòu)LPD的手術(shù)時間已與開腹手術(shù)接近。Kim等[9]將自己開展的100例LPD分為3期：第1期33例，第2期33例，第3期34例，手術(shù)時間從第1期的9．8 h縮短至第3期的6．6 h，嚴(yán)重并發(fā)癥（包括胰瘺、腸梗阻、出血、胃排空障礙）發(fā)生率也從33.3%降至17.6%，術(shù)后住院時間也由20.4d減少至11.5d。Sharpe等[24]統(tǒng)計美國行LPD的胰腺癌患者數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30d病死率受LPD學(xué)習(xí)曲線影響，其中LPD年手術(shù)量超過10臺的醫(yī)療中心僅為5所(＜1%)，其術(shù)后30d病死率與腹腔鏡因素?zé)o相關(guān)性；而對于年LPD手術(shù)量低于10臺的醫(yī)療中心，使用腹腔鏡成為術(shù)后30d死亡的危險因素，其風(fēng)險是開放手術(shù)的2倍多。國內(nèi)也有學(xué)者[25]指出LPD的學(xué)習(xí)曲線可分為3期：1期為初始學(xué)習(xí)期（1～11例），2期為技術(shù)勝任期（12～38例），3期為挑戰(zhàn)期（39～57例），其中 30～40例LPD可能是其學(xué)習(xí)曲線的平臺期。這些研究表明，隨著手術(shù)者LPD經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)治療效果將得到明顯提升。筆者認(rèn)為LPD的學(xué)習(xí)曲線較OPD更陡，這或許與LPD的順利開展要求手術(shù)者具有豐富的OPD手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)，同時也與腹腔鏡技術(shù)的通用性有關(guān)，即其他腔鏡手術(shù)經(jīng)驗技術(shù)有利于縮短學(xué)習(xí)曲線，尤其是熟練掌握腹腔鏡下的縫合技術(shù)。

對于LPD的技術(shù)難點，不僅在于其切除臟器多、位置深，手術(shù)區(qū)域臨近重要血管，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，以及腹腔鏡手術(shù)固有的局限性（無景深感、觸覺靈敏度下降、器械活動度受限），更重要的是其切除后有三重消化道的重建，這直接關(guān)系到術(shù)后的并發(fā)癥特別是胰瘺、膽瘺的發(fā)生率。這其中以胰腺吻合最為關(guān)鍵，是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高的位置，也是最難掌握的吻合技術(shù)。胰腺吻合的方式繁多，目前文獻(xiàn)報道LPD重建過程中殘余胰腺的常見吻合方式有胰空腸吻合術(shù)和胰胃吻合術(shù)。其中胰空腸吻合術(shù)包括胰腺斷端對空腸側(cè)壁的吻合和胰腺導(dǎo)管對空腸黏膜的吻合[26]。目前國際上學(xué)者多采用胰管對空腸黏膜的吻合術(shù)式[8－12,20－22]。然而，有 Meta 分析總結(jié)了1408例PD患者的資料，結(jié)果顯示，胰管對空腸黏膜吻合和胰腺端對空腸側(cè)壁吻合兩種方式的胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[27]。這說明，不論哪種吻合方式，均有其技術(shù)優(yōu)點和不足之處，目前任何一種吻合方式都無法適用于所有情況，術(shù)者可根據(jù)自身經(jīng)驗、術(shù)中操作安全程度、胰腺質(zhì)地等綜合因素來選擇自己最熟悉、最安全可靠的吻合方式，不必盲目的效仿[28]。筆者認(rèn)為LPD中消化道的重建方式尤其是胰腺的吻合方法將是未來LPD發(fā)展創(chuàng)新的重點之一。

2 LPD的未來展望

盡管LPD是非常具有挑戰(zhàn)性的腹腔鏡腹部外科手術(shù)，但是經(jīng)歷眾多外科專家學(xué)者20多年的研究探索目前已逐漸成熟。對于有豐富開腹胰腺手術(shù)經(jīng)驗的外科醫(yī)師，經(jīng)過嚴(yán)格的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)操作訓(xùn)練，LPD可以成為常規(guī)術(shù)式開展[29]?；谀壳按蠖鄶?shù)研究結(jié)果看來，LPD在遵守腫瘤治療原則的同時還具有一定優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。當(dāng)然，也有一些文獻(xiàn)分析提出了異議，認(rèn)為LPD與OPD相比在術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率方面無統(tǒng)計學(xué)差異，同時LPD的平均手術(shù)時間相比傳統(tǒng)的OPD要明顯增加，特別是對于惡性腫瘤患者LPD并無明顯優(yōu)勢[30－33]。造成這種結(jié)果的原因可能是：（1）各個研究機構(gòu)的醫(yī)生腹腔鏡操作技術(shù)熟練程度不一；（2）LPD技術(shù)尚不完全規(guī)范及術(shù)中清掃范圍的不統(tǒng)一；（3）納入研究分析的病例較少，不同地區(qū)手術(shù)適應(yīng)證的選擇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展深入人心，合理推廣普及LPD，提高患者的生活質(zhì)量是未來的發(fā)展方向。筆者認(rèn)為優(yōu)化手術(shù)流程，縮短學(xué)習(xí)曲線，增加手術(shù)的安全性，進(jìn)一步探索創(chuàng)新胰腺消化道的重建技術(shù)和策略是LPD發(fā)展推廣的關(guān)鍵?？梢哉雇磥砦?chuàng)PD的發(fā)展方向：（1）大量的開腹及腹腔鏡肝膽胰手術(shù)經(jīng)驗仍是開展LPD的基礎(chǔ)；（2）關(guān)鍵技術(shù)的改進(jìn)：如胰腺吻合技術(shù)的改進(jìn)，能否有更加適合腹腔鏡下的吻合技術(shù)，甚至吻合器的出現(xiàn)，將是下一個重要突破方向；（3）隨著外科器械和技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，治療理念的不斷更新，LPD將會更加成熟與規(guī)范。

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