機(jī)械通氣相關(guān)體循環(huán)內(nèi)空氣栓塞1例

黃海軍 徐華 雷澍

患者男，20歲。因“咳嗽1周，加重伴氣急2d”于2015年6月12日收入我院?；颊?周前無明顯誘因下出現(xiàn)干咳，平躺時(shí)加重，當(dāng)時(shí)未重視，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服中藥治療，此后咳嗽反復(fù)未見明顯好轉(zhuǎn)。2d前患者咳嗽加重伴咳少量白痰，氣急、胸悶，活動(dòng)后明顯加重，乏力。起病來自覺無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛，無心悸，無明顯頭暈、頭疼等不適，來我院就診。門診擬“肺部感染”收入感染科。既往史：2015年2月因腹痛在外院外科考慮“急性闌尾炎”住院內(nèi)科保守治療，期間出現(xiàn)藥物性肝損傷，轉(zhuǎn)至我院肝病科，予甲潑尼龍等治療，期間反復(fù)發(fā)熱、腹痛，5月13日在我院行腹腔鏡下慢性闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+肝臟活檢術(shù)，術(shù)后診斷為：慢性闌尾炎伴穿孔，繼發(fā)性腹膜炎，急性藥物性肝損傷。出院后一直服用甲潑尼龍片2片/d控制藥物性肝損傷。入院時(shí)查體：體溫38.6℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血壓 81/45mmHg。神志清，消瘦，精神軟，皮膚鞏膜輕度黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，兩肺呼吸音粗，聞及少許干濕性啰音；全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩痛陰性，腸鳴音無亢進(jìn)，雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院后即完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：WCB 7.0×109/L、NE 85.58% 、HB 79g/L、PLT 125×109/L；C 反應(yīng)蛋白 ＞200mg/L；肝功能：TBIL 60.1μmol/L、DBIL 35.2μmol/L、ALT 78U/L、AST 80U/L；血?dú)夥治觯簆H 7.4、PCO231.4mmHg、PO270mmHg、HCO3-28mmol/L、乳酸3.1mmo/L；凝血全套：PT 14.7s、APTT 54.8s、D- 二聚 體 3.36mg/L；腫瘤全套：CA19-939.58U/ml（正常值0～37U/ml）、鐵蛋白 16605.3ng/ml（正常值18.7～323ng/ml）、CA5058.38 IU/ml（正常值0～25IU/ml）、鱗狀細(xì)胞癌抗原0.9ng/ml（正常值0～1.5ng/ml）；降鈣素原PCT3.12ng/ml（正常值＜0.5ng/ml）；1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)2881.6pg/ml（正常值＜151.5pg/ml）；內(nèi)毒素0.037EU/ml（正常值＜0.053EU/ml）；先后6次痰找抗酸桿菌均陰性，抗結(jié)核抗體陰性，PPD試驗(yàn)陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果全陰性，外送痰結(jié)核桿菌DNA及RNA均陰性，Xpert檢測(cè)結(jié)核分支桿菌陰性。痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)陰性。胸部CT檢查：兩肺多發(fā)斑片狀影伴厚壁空洞形成（圖1）。

圖1 第一次胸部CT平掃：兩肺多發(fā)斑片狀影伴厚壁空洞形成

患者入院后2h即出現(xiàn)胸悶氣急加重，呼吸困難，血氧飽和度下降至60%～70%，立即氣管插管機(jī)械通氣（壓力控制模式：壓力15cmH2O，呼吸頻率12次/min，吸氧濃度40%，呼吸末正壓6cmH2O）后轉(zhuǎn)入 ICU。入院診斷：（1）肺部感染：真菌感染首先考慮，急性呼吸衰竭，ARDS；感染性休克；（2）急性藥物性肝損傷。予伏立康唑首次負(fù)荷300mg靜脈滴注后，改為200mg靜脈滴注、2次/d抗真菌聯(lián)合可樂必妥0.5g靜脈滴注、1次/d抗感染等治療。經(jīng)抗感染等治療4d患者C反應(yīng)蛋白下降至60mg/L，降鈣素原下降至0.66ng/ml。但患者血壓仍需大劑量去甲腎上腺素維持，氧合指數(shù)仍不高，復(fù)查CT提示兩肺多發(fā)斑片狀影伴空洞形成，空洞壁較前吸收；左心房、左心室、升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓及其分支、降主動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈、脾臟、胰腺、腸系膜上動(dòng)脈及右側(cè)髂外動(dòng)脈積氣（圖2、3）。2d后患者死于多臟器功能衰竭。

討論空氣栓塞在靜脈系統(tǒng)較常見，多由醫(yī)源性因素或各種手術(shù)操作及減壓病所導(dǎo)致。而動(dòng)脈系統(tǒng)空氣栓塞極其罕見，一旦發(fā)生患者常因腦及心臟動(dòng)脈栓塞而死亡，病死率在48%～80%[1]。臨床上存在右向左分流的心臟病患者右心壓力高于左心時(shí)如使用呼氣末正壓通氣、肺動(dòng)脈高壓、劇烈咳嗽或Valsalva動(dòng)作，即可因肺氣壓傷出現(xiàn)逆向性動(dòng)脈內(nèi)空氣栓塞[2]。肺氣壓傷是指由于跨肺壓增高導(dǎo)致肺泡破裂氣體從肺泡進(jìn)入肺間質(zhì)，是機(jī)械通氣的主要并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致氣胸、皮下及縱隔氣腫甚至空氣栓塞。目前臨床上采用小潮氣量通氣或吸氣壓控制在40cmH2O以下，肺氣壓傷的并發(fā)癥較少見[3]。

本例患者，除入院后行頸內(nèi)靜脈置管外，未行其它有創(chuàng)性檢查和治療，心臟超聲也未發(fā)現(xiàn)存在結(jié)構(gòu)性心臟病，因此，筆者認(rèn)為機(jī)械通氣可能是引起動(dòng)脈空氣栓塞的主要原因，空氣進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)可能與以下兩方面有關(guān)：第一，患者肺部真菌感染，侵蝕肺部組織及血管，空洞壁在治療后吸收導(dǎo)致?lián)p傷的肺靜脈裸露在外，機(jī)械通氣過程中，空腔內(nèi)保持正壓，當(dāng)高于肺靜脈壓后，氣體通過破損的血管進(jìn)入血液循環(huán)；第二，患者機(jī)械通氣過程中盡管吸氣壓控制在40cmH2O以下，但由于肺部真菌感染，肺順應(yīng)性明顯減低，吸痰等刺激引起的患者劇烈咳嗽可使胸腔內(nèi)壓及跨肺壓增高，仍有可能造成肺氣壓傷，氣體經(jīng)損傷的肺間質(zhì)血管進(jìn)入血液循環(huán)。

圖2 第二次胸部CT平掃：兩肺多發(fā)斑片狀影伴空洞形成，空洞壁較前吸收；左心房、左心室、升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈弓及其分支、降主動(dòng)脈、右冠狀動(dòng)脈積氣

圖3 腹部CT平掃：脾臟、胰腺、腸系膜上動(dòng)脈及右側(cè)髂外動(dòng)脈積氣

空氣栓塞的診斷非常困難，臨床上主要在無法解釋的神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)癥狀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步通過頭顱及胸部CT等檢查可以明確。本例患者最初因重癥感染，感染性休克入院，患者經(jīng)過治療，感染情況有明顯好轉(zhuǎn)，但休克仍無法糾正，故再次復(fù)查胸部CT以了解肺部病變情況，同時(shí)因患者既往有腹腔感染史，一并復(fù)查了腹部CT，發(fā)現(xiàn)脾臟、胰腺、腸系膜上動(dòng)脈及右側(cè)髂外動(dòng)脈空氣栓塞。非常遺憾的是因患者氣管插管處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，筆者未仔細(xì)評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時(shí)因未考慮到本病，故頭顱CT檢查未做。

空氣栓塞最基本的處理包括使患者吸入純氧，左側(cè)臥位并將其置于頭低腳高位。高壓氧可以減小循環(huán)中氣泡體積，同時(shí)可以改善組織缺氧，被認(rèn)為是空氣栓塞的一線治療方法[4]。本例患者由于發(fā)現(xiàn)較晚，同時(shí)血壓等循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，未能進(jìn)行高壓氧治療。

總之，機(jī)械通氣的患者在基礎(chǔ)疾病改善的情況下，神經(jīng)功能或心血管系統(tǒng)癥狀仍惡化的情況下，一定要想到空氣栓塞的可能。

[1]Ho Am,Ling E.Systemic air embolism after lung trauma[J].Anaesthesiology,1999,90(2):564-575.

[2]Jaffe RA,Pinto FJ,Schnittger I,et al.Intraoperative ventilator-induced rightto-left intracardiac shunt[J].Anesthesiology,1991,75(1):153-155.

[3]Desachy A,Gissot V.Gas embolism during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome[J].Ann Fr Anesth Reanim,2006,25(3):299-301.

[4]Bou-Assaly W,Pernicano P,Hoeffner E.Systemic air embolism after transthoracic lung biopsy:A case report and review of literature[J].World J Radiol,2010,2(5):193-196.