腰椎內(nèi)固定術(shù)后腦脊液漏的中西醫(yī)結(jié)合防護(hù)

魯 青，馬紅梅

腦脊液漏是脊柱內(nèi)固定術(shù)后的一個(gè)常見并發(fā)癥，發(fā)生率在2.31%～9.37%[1]。腰椎術(shù)后若出現(xiàn)腦脊液漏，會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的腰腿痛、傷口感染、頭暈頭痛等。目前一般處理措施包括采用加壓包扎、局部引流管口縫合及預(yù)防感染、補(bǔ)液等方法及必要的護(hù)理干預(yù)，防止傷口及椎管內(nèi)的感染、皮下水腫、低顱壓性頭痛頭暈等并發(fā)癥[2]。天津市人民醫(yī)院2015年10月—2016年10月共實(shí)施退變性腰椎手術(shù)278例，發(fā)生腦脊液漏10例，發(fā)生率3.96%。經(jīng)過抗感染、補(bǔ)液及護(hù)理處理等治療，都獲得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共278例，男154例，女124例；平均年齡（56±6.1）歲。其中腰椎間盤突出癥112例，腰椎滑脫癥53例，腰椎管狹窄癥85例，脊柱（腰椎）側(cè)彎矯形28例。術(shù)前都出現(xiàn)不同程度的腰痛，或并發(fā)下肢放射樣疼痛。其中156例出現(xiàn)間歇性跛行，13例出現(xiàn)馬尾綜合征，表現(xiàn)為大小便不能很好控制等。均接受腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘斷裂或松動(dòng)，植骨融合良好。

1.2 防護(hù)措施 (1)傷口引流液增多。腰椎術(shù)后引流液約300～400 mL，血性液體。腦脊液漏時(shí)患者24 h引流量可達(dá)到600～800 mL左右，呈淡粉色，可能由于腦脊液漏出較多而表現(xiàn)出不同程度的頭暈、頭痛。術(shù)后加大靜脈補(bǔ)液量，尤其是補(bǔ)充晶體液，患者的頭暈、頭痛癥狀得到不同程度的緩解，甚至?xí)А?2)傷口滲液。在引流量較多時(shí)，拔出引流管后最好予以縫合封閉引流管口。敷料加壓包扎后，引流管周圍會(huì)出現(xiàn)不同程度的滲液，呈淡黃色或淡粉色。發(fā)現(xiàn)傷口有不同程度的滲液時(shí)，及時(shí)更換干凈干燥的敷料。(3) 傷口周圍軟組織腫脹隆起。換藥過程中發(fā)現(xiàn)傷口周圍皮膚軟組織可見不同程度的隆起，按壓皮下可觸及波動(dòng)感，但傷口尚干燥，經(jīng)縫合后無(wú)明顯滲出。皮下軟組織以下腦脊液聚集會(huì)出現(xiàn)如上表現(xiàn)，需要局部加壓包扎。（4）發(fā)現(xiàn)腦脊液漏者，均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，抗生素使用時(shí)間均在1周左右。術(shù)后5～7 d下地活動(dòng)，均常規(guī)佩戴腰圍。給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理管理，包括常規(guī)護(hù)理巡視保持頭低腳高位，發(fā)現(xiàn)腦脊液漏患者均予以心理護(hù)理，使患者保持情緒穩(wěn)定，消除患者恐懼心理。飲食護(hù)理囑患者多進(jìn)水飲食，保持體液平衡。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)觀察患者的生命體征，傷口引流管的位置、引流量的多少，顏色、性狀的改變，傷口周圍皮膚的情況，傷口敷料干燥與否，肢體的活動(dòng)情況。對(duì)于腦脊液漏的患者尤其注意體位、引流量的變化、抗生素的使用、封閉引流管的時(shí)間、拔出引流管的時(shí)間，患者每日肢體的活動(dòng)情況，情緒的變化，飲食進(jìn)水情況，電解質(zhì)紊亂與否，補(bǔ)液量的變化，對(duì)于腰椎內(nèi)固定術(shù)后腰腿痛未完全緩解患者輔助電針治療后患者的腰腿痛緩解程度用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料采用表示, 組間的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例腦脊液漏患者，平均引流（4.8±1.4） d。未發(fā)現(xiàn)傷口感染、椎管內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。腰椎術(shù)后腰腿痛緩解不明顯者給予電針輔助康復(fù)后，電針治療前 VAS評(píng)分為（5.8±1.1）分，治療后VAS評(píng)分（2.5±0.7）分，治療后明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

脊柱后路內(nèi)固定融合術(shù)后，腦脊液滲漏是很常見的并發(fā)癥。術(shù)中操作時(shí)必須仔細(xì)分離，防止硬膜囊醫(yī)源性的破裂。術(shù)后如果出現(xiàn)腦脊液漏，一般采用加壓包扎，局部引流管口縫合及預(yù)防感染、補(bǔ)液及護(hù)理等處理方法，其中高質(zhì)量的術(shù)后護(hù)理管理對(duì)于腦脊液漏患者的康復(fù)極其重要。由于硬膜囊或神經(jīng)根與周圍軟組織如后縱韌帶等存在不同程度的粘連，術(shù)中若分離時(shí)不慎，可能出現(xiàn)硬膜囊破裂，術(shù)后腦脊液漏就很容易發(fā)生[3-4]。腦脊液漏若較嚴(yán)重，可以出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，治療不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)傷口感染或顱內(nèi)感染，進(jìn)而危及生命[5]。因而，充分認(rèn)識(shí)到腦脊液漏的嚴(yán)重性，并進(jìn)行有效的治療，是術(shù)后治療非常重要的一面。

通過對(duì)本組病例的診療及護(hù)理，我們發(fā)現(xiàn)以下防護(hù)措施的重要性：（1）體位。對(duì)于脊柱手術(shù)后的患者，必須及時(shí)視察引流液情況。若發(fā)現(xiàn)異常，詢問術(shù)中是否有硬膜囊的破裂，做好預(yù)防措施。 一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)將患者采用頭低腳高位，促進(jìn)腦脊液向頭端回流，減少腦脊液的機(jī)械性滲出[6]。但此種體位有患者會(huì)出現(xiàn)不適，一般可間斷性的變換體位，俯臥及側(cè)臥交替進(jìn)行[7]。腦脊液漏患者應(yīng)確保不要保持在立位或者半臥位。（2）傷口的護(hù)理。對(duì)于腦脊液漏的患者，每日均應(yīng)該觀察傷口周圍的情況。若早期出現(xiàn)不同程度的淡粉色液體，或是引流后期出現(xiàn)淡黃色的液體，則為腦脊液漏。（3）預(yù)防感染。對(duì)于腦脊液漏患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察傷口周圍敷料是否干燥。如果敷料濕透，則需要及時(shí)更換干凈干燥的敷料。給予抗生素預(yù)防感染，或其他可以減少局部軟組織腫脹的藥物如甘露醇、激素等[8]。維持體內(nèi)環(huán)境的正平衡，提高機(jī)體的免疫力[9]。（4）引流護(hù)理。注意巡視引流管的通暢程度，負(fù)壓引流器每日更換，引流裝置略高于傷口水平10 cm，以減少腦脊液的漏出。嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日均需更換無(wú)菌引流袋，防止逆行性外源性感染[10]。若確診為腦脊液漏，一般都保持零負(fù)壓引流1～2日。若患者無(wú)特殊不適如下肢疼痛麻木活動(dòng)障礙等，盡早拔除引流管，加壓包扎[11]。本組5例加壓包扎不滿意，無(wú)菌條件下給予引流管口間斷性加密縫合。并使用2 kg左右的砂袋加壓傷口[12]。若閉合引流管口后出現(xiàn)局部傷口的波動(dòng)狀疼痛，則間斷性抽吸腦脊液，每次根據(jù)情況抽吸80～100 mL。若確定皮下的積液不多，則可以等待其正常吸收。腦脊液漏患者由于每日丟失一定的腦脊液量，可能會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，則根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)予以補(bǔ)充，并鼓勵(lì)患者健康飲食、多飲水以補(bǔ)充丟失量[13]。（5）心理護(hù)理。一旦出現(xiàn)腦脊液漏，患者一般會(huì)出現(xiàn)緊張的情緒，認(rèn)為引流液持續(xù)增多，會(huì)出現(xiàn)傷口感染，愈合延遲等風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)和治療的效果[14-15]。本組10例均出現(xiàn)了一定的緊張情緒。應(yīng)該更加主動(dòng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，通過通俗的語(yǔ)言解釋腦脊液漏的成因、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，告知少量的腦脊液漏對(duì)身體并無(wú)影響。護(hù)理工作首要是消除患者的緊張情緒，以免情緒激動(dòng)加重患者咳嗽咳痰等不適，告知保持可以正確的咳嗽咳痰姿勢(shì)，咳痰之前深呼吸幾次，張口位將痰液咳至咽部，再將痰液順利吐出[16]。（6）生活飲食方面護(hù)理。腦脊液漏患者需要保證充足的補(bǔ)液量，進(jìn)高蛋白、高維生素、富含纖維素的食物?？诜恍┠軌蜍浕蟊愕闹兴?，確保大小便通暢，另外可以降低腹部的壓力[17]。同時(shí)，保證每天的飲水量，大概1500～2000 mL/d，以保證足夠的液體，減少因腦脊液丟失而導(dǎo)致的低壓性頭暈頭痛[18]。（7）神經(jīng)脊髓功能的觀察。麻醉清醒后，嚴(yán)密觀察患者的肢體活動(dòng)情況，尤其是注意有無(wú)肢體的活動(dòng)障礙、麻木不適、大小便功能等，有些患者會(huì)出現(xiàn)肢體的酸脹不適。應(yīng)及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，耐心解釋病情，遵醫(yī)囑用藥，把患者調(diào)整到最合適的體位[19-20]。（8）中醫(yī)電針輔助康復(fù)。腰椎內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)腦脊液漏，由于引流時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)感染、發(fā)熱以及頭痛頭暈等不適，可能會(huì)影響患者術(shù)后的情緒以及治療信心。中醫(yī)電針輔助康復(fù)能加速神經(jīng)功能的恢復(fù)。研究結(jié)果顯示，其療效優(yōu)于單純使用藥物治療者[21]。（9）出院后指導(dǎo)。囑咐患者近期主要以休息為主，1月后可適當(dāng)加大活動(dòng)量，但要保證勞逸結(jié)合。2～3個(gè)月后復(fù)查。一般3個(gè)月后可逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)，但主要以日常生活為主，避免體力勞動(dòng)和劇烈的健身運(yùn)動(dòng)等[22]。

對(duì)于腰椎內(nèi)固定術(shù)后癥狀緩解不理想者，電針康復(fù)治療對(duì)于腰腿痛的緩解療效確切，能夠優(yōu)化手術(shù)效果。電針能規(guī)律的發(fā)放脈沖刺激，使軟組織松解，減輕神經(jīng)根的壓迫。另外對(duì)于術(shù)后腰痛的患者，電針刺激能促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，加速炎癥細(xì)胞的吸收，改善神經(jīng)功能，還能減輕神經(jīng)水腫和促進(jìn)中樞性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放，緩解疼痛[23]。

腰椎內(nèi)固定融合術(shù)后腦脊液漏是一種常見的并發(fā)癥，需要仔細(xì)觀察引流量的變化，根據(jù)引流液顏色的變化性狀，適時(shí)拔除引流管。并保持正確的體位，適當(dāng)補(bǔ)液、預(yù)防術(shù)后感染，傷口加壓包扎并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，多飲水，健康飲食，心理疏導(dǎo)緩解患者緊張情緒。從臨床、飲食、身心等各個(gè)方面加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)患者早日痊愈。