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    高齡闌尾腺癌合并急性闌尾炎誤診1例

    2018-08-27 05:28:18楊茂春齊清會(huì)
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    楊茂春,齊清會(huì)

    1 臨床資料

    患者女性,76歲,以“反復(fù)右下腹痛11個(gè)月”入住大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。11月因急性闌尾炎治愈后出現(xiàn)右下腹疼痛,呈隱痛,可耐受;伴大便不成形;無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐;無(wú)粘液膿血便,近期體重?zé)o明顯減輕,為行手術(shù)治療遂來(lái)我院。

    既往史:11個(gè)月前于外院診斷為“急性闌尾炎、闌尾膿腫”,予以頭孢三代抗感染、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、中藥闌尾膿腫湯等治療,患者體溫、血常規(guī)逐漸恢復(fù)正常出院。

    查體:腹軟,右下腹輕度壓痛,左下腹深壓時(shí)牽涉右下腹疼痛,無(wú)反跳痛及肌緊張。入院檢查CEA:10.05 ng/mL,其余化驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常;下腹部增強(qiáng)CT檢查提示:闌尾顯示欠佳,回盲部腸管邊緣略毛糙(圖1)。初步診斷:慢性闌尾炎。腸鏡檢查:進(jìn)鏡至回盲部,見(jiàn)一隆起型病變,最大直徑約1.2 cm,表面分葉,回盲部呈蠶豆型,所見(jiàn)盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸粘膜光滑,無(wú)充血糜爛,無(wú)潰瘍及異常隆起,血管影清晰,腸腔內(nèi)無(wú)血跡,局部取病理。腸鏡診斷:(1)回盲部隆起型病變(不除外闌尾腫瘤),(2)慢性闌尾炎。病理示組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞異型明顯,部分腺體極度增生,腺管大小不一,部分融合成篩狀,細(xì)胞增大,胞漿呈嗜酸性,細(xì)胞核大不規(guī)整,染色質(zhì)增粗,核仁可見(jiàn),間質(zhì)見(jiàn)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。活檢病理診斷:(回盲部)黏膜活檢組織示黏膜內(nèi)癌,未及黏膜下層,不排除浸潤(rùn)癌。于全麻下行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù),探查見(jiàn)回盲部粘連嚴(yán)重,闌尾粘連于右側(cè)髂窩壁腹膜,闌尾及盲腸漿膜層未見(jiàn)腫瘤侵及,周?chē)馨徒Y(jié)未見(jiàn)腫大。解除粘連,予以右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后病理:腺體極度增生,腺管大小不一,部分融合成篩狀,細(xì)胞異型大,核漿比增高,細(xì)胞極向紊亂,可見(jiàn)病理性分核。光鏡所見(jiàn):闌尾隆起型分化管狀腺癌,大小5 cm×5 cm×1.5 cm,侵透全層,侵及腸周脂肪,脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓。回腸切緣及環(huán)周切緣未見(jiàn)癌。自檢腸周淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移(圖2)。出院后患者大便次數(shù)增多、質(zhì)地呈糊狀,一般精神狀態(tài)差、乏力、食欲欠佳;予以“扶正縮瘤方”(西洋參10 g,炙黃芪 80 g, 浙貝母20 g,玄參20 g,生牡蠣25 g,炒白術(shù)25 g,茯苓25 g,炒山藥20 g,陳皮10 g,雞內(nèi)金15 g基礎(chǔ)上加減),日一劑水煎服,早晚飯后30 min分服,4個(gè)月后復(fù)查CEA 8.03 ng/mL,食欲佳,精神爽快,體力增加,大便次數(shù)減少,其余無(wú)明顯異常,間斷服用“扶正縮瘤方”1年,復(fù)查CEA 3.26 ng/mL,降至正常,余未訴明顯不適。

    2 討論

    闌尾腺癌是一種罕見(jiàn)的闌尾疾病,占闌尾切除手術(shù)的0.05%~ 0.2%[1]。闌尾腺癌通常根據(jù)組織病理學(xué)分為結(jié)腸型腺癌、粘液腺癌、印環(huán)型腺癌等[2]。闌尾腺癌常發(fā)生在闌尾基底部,易完全或不完全阻塞闌尾腔,腔內(nèi)壓力增高、引流不暢繼發(fā)細(xì)胞感染:所以闌尾的腫瘤通常也呈現(xiàn)為急性闌尾炎、慢性復(fù)發(fā)性闌尾炎、闌尾膿腫或很少闌尾腫塊,或原發(fā)性膀胱癌,腎盂積水或盆腔腫物,沒(méi)有特定的闌尾癌的癥狀[3],可表現(xiàn)為腹痛、尿血、咳嗽等。而闌尾炎及闌尾周?chē)撃[的病因包括淋巴濾泡增生(60%)、糞石(35%)、異物、腫瘤、蛔蟲(chóng)、食物殘?jiān)萚4],腫瘤導(dǎo)致的闌尾炎所占比例少,臨床表現(xiàn)相同。這說(shuō)明本病臨床確實(shí)少見(jiàn),術(shù)前很難鑒別診斷。

    圖1 下腹部增強(qiáng)CT:回盲部邊緣毛糙

    圖2 手術(shù)后闌尾組織病理(HE染色×400)

    本例為老年女性,慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作,11月前曾有急性闌尾炎、闌尾周?chē)撃[病史,結(jié)合腹部隱痛體征,擬診慢性闌尾炎,行腹部CT檢查提示回盲部邊緣略毛糙。本病是闌尾根部腺癌導(dǎo)致闌尾梗阻,闌尾腔內(nèi)壓力增加引起急性闌尾炎、闌尾膿腫,故臨床早期表現(xiàn)出急性闌尾炎的一系列癥狀和體征,致使治病初期誤診漏診,最終以腸鏡見(jiàn)回盲部腫物突出及術(shù)后病理確診。闌尾腺癌臨床發(fā)病率低,尚沒(méi)有建立標(biāo)準(zhǔn)的治療指南,手術(shù)切除腫瘤是目前公認(rèn)的治療方式。手術(shù)方式存在一定的爭(zhēng)議,發(fā)生在根部的腺癌存在穿透肌層或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,以根治性的右半結(jié)腸切除為主。與單純闌尾切除相比,可減少?gòu)?fù)發(fā),明顯提高遠(yuǎn)期生存率[5]。蘇亦斌等[6]認(rèn)為,闌尾病變比較局限,無(wú)外侵和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,可單純切除闌尾。陳廣泉等[7]認(rèn)為,闌尾腺癌行右半結(jié)腸切除術(shù)和術(shù)后輔以化療,可明顯降低患者的轉(zhuǎn)移率,提高生存率。針對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移灶的治療方案,包括以減瘤為目的的手術(shù)聯(lián)合單純?nèi)砘煛岑?、術(shù)中腹腔內(nèi)化療[8]。將腹腔內(nèi)熱灌注化療(HIPEC)加入到細(xì)胞減滅術(shù)中,可能為闌尾腺癌的治療策略提供生存優(yōu)勢(shì)[9]。另外,對(duì)闌尾腺癌進(jìn)行分子改變對(duì)靶向治療有一定的影響[10]。影響生存率的因素并不是獨(dú)立的,McGory等[11]認(rèn)為,預(yù)后因素取決于腫瘤的階段、組織學(xué)、分級(jí)、大小和手術(shù)類(lèi)型。程研等[8]認(rèn)為,并發(fā)癥、手術(shù)方式、病理因素、化療是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。另外,Xie 等[12]對(duì)接受手術(shù)患者的年齡、婚姻狀況、腫瘤浸潤(rùn)程度、切除的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目、組織學(xué)級(jí)別和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況等7個(gè)危險(xiǎn)因素建立列線圖,比傳統(tǒng)的TNM分期更能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)闌尾腺癌的預(yù)后。然而,闌尾腺癌的癥狀有著獨(dú)特臨床特點(diǎn),其評(píng)估方法和多學(xué)科治療策略需要進(jìn)一步探索。

    為了提高闌尾腺癌術(shù)前及術(shù)中診斷率,應(yīng)注意以下幾方面:(1)詢(xún)問(wèn)病史仔細(xì)全面,對(duì)于年齡>40歲,下腹部長(zhǎng)期隱痛、大便不成形、便血、貧血、消瘦;保守治療后陽(yáng)性癥狀及體征仍不緩解、反復(fù)發(fā)作甚至有加重者,應(yīng)高度重視。(2)對(duì)于腫瘤標(biāo)志物升高者,應(yīng)提高警惕闌尾腺癌的發(fā)生。癌胚抗原CEA的檢測(cè)常應(yīng)用于直腸癌、肺癌、乳腺癌等療效判定、監(jiān)測(cè)進(jìn)展及預(yù)后評(píng)估[13],因?yàn)镃EA、CA199升高對(duì)闌尾腺癌及轉(zhuǎn)移有重要意義[14]。(3)術(shù)前行結(jié)腸鏡、X線氣鋇雙重造影、B超、CT等輔助檢查,B超、CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位病變,鋇餐X線可發(fā)現(xiàn)回盲部間不規(guī)則基底部狹窄與盲腸壁形成銳角,結(jié)腸鏡可查看回盲部有腫物突出及結(jié)腸異常情況,應(yīng)高度重視。另外F-18PET/CT能夠早期發(fā)現(xiàn)闌尾腺癌[15]。(4)術(shù)中根據(jù)闌尾形狀、質(zhì)地、大小、色澤等情況及周?chē)馨徒Y(jié)選擇手術(shù)方式及是否術(shù)中冰凍,術(shù)中探查和冰凍病理檢查對(duì)于明確診斷和選擇手術(shù)方式非常重要[16],可提高術(shù)中診斷率,避免再次手術(shù)。

    中醫(yī)認(rèn)為,本例患者年事已高,正氣不足,邪毒乘虛侵襲,留戀不去,肺失宣降,痰熱瘀毒搏結(jié),致諸證內(nèi)生。術(shù)前給予中西醫(yī)結(jié)合療法,不僅可以有效緩解闌尾周?chē)撃[患者的臨床癥狀與體征,還能縮短病程,治療效果確切[17]。術(shù)后患者根據(jù)血清腫瘤標(biāo)記物的變化,配合中醫(yī)辨證分型治療,可對(duì)結(jié)直腸癌的病情演變做出判斷,并做出積極的干預(yù)治療,以提高患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生存期[18]。由于手術(shù)后元?dú)獯髠龤馓澨?,姜毅等[19]認(rèn)為,陰陽(yáng)氣血失衡、臟腑失調(diào)、正氣內(nèi)虛、毒邪留戀、氣血津液運(yùn)行失常是導(dǎo)致腫瘤標(biāo)記物異常的主要機(jī)制。因此,早期應(yīng)用清熱解毒、化痰散結(jié)兼扶正,手術(shù)后主張以扶正祛邪為治療大法。本例患者出院后服用扶正散結(jié)中藥1年,復(fù)查CEA,其指標(biāo)明顯下降。

    綜上所述,本例患者反復(fù)發(fā)作慢性闌尾炎,最終確診為闌尾腺癌,既往文獻(xiàn)雖有報(bào)道闌尾原發(fā)惡性腫瘤的發(fā)病率在上升,但仍然較為罕見(jiàn),提醒我們?cè)谂R床工作中,存在高齡患者反復(fù)發(fā)生慢性闌尾炎,經(jīng)保守治療無(wú)效,結(jié)合腫瘤標(biāo)志物的升高,排除消化道其他疾病后需要高度警惕闌尾腺癌,此外術(shù)后可聯(lián)合中醫(yī)藥治療能夠提高患者生活質(zhì)量,值得臨床推廣。

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