肥胖手術(shù)患者靜脈留置針改良穿刺方法的應(yīng)用體會

陳苗苗 倪蓉

（1銀川市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科 寧夏 銀川 750001）

（2吳忠市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 寧夏 吳忠 751100）

靜脈留置針在手術(shù)室廣泛應(yīng)用，可避免手術(shù)過程患者因疼痛或體位變動等原因?qū)е碌拇┐滩课荒[脹，確保輸液通暢[1]。近年來肥胖患者不斷增多，因其血管顯露不清楚，難以觸及，使靜脈穿刺難度增加，為提高穿刺成功率，以確保麻醉、手術(shù)順利進行，我科對46例肥胖患者實施改良穿刺法，并取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我科2016年8月至2017年6月，擇期肥胖手術(shù)患者46例，其中男34例，女12例。年齡16～65歲，平均年齡41歲。平均體重指數(shù)（BMI）≥26，BMI是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度的標(biāo)準(zhǔn)。BMI=體重（kg）/身高（m2），BMI18.5～23.9為正常，BMI≥24為超重；BMI24～27.9為偏胖；BMI≥28為肥胖[2]。

1.2 置管材料

均采用蘇州碧迪醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的密閉式靜脈留置針兢瑪。貼膜為3M透明敷料6cm×7cm。

1.3 方法

1.3.1人員準(zhǔn)備 護士應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，操作過程中要保持穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)[3]，技術(shù)嫻熟，經(jīng)驗豐富。

1.3.2選擇穿刺部位 選擇健側(cè)肢體，粗、直、血流豐富、彈性好、靜脈瓣少的血管，首選頭靜脈。

1.3.3 顯露血管 （1）止血帶法 患者靠近手術(shù)床邊，穿刺側(cè)上肢自然下垂30秒，扎止血帶，然后置于托手架上放平，囑患者緊握拳10秒，松手，如此反復(fù)三遍，然后空心掌拍打預(yù)計穿刺部位。（2）血壓計袖帶輔助法 血壓計袖帶固定于穿刺側(cè)肢體肘關(guān)節(jié)上2～3cm處，測血壓，帶充氣完畢排氣前，迅速選定穿刺部位，穿刺點上方10～15cm處扎止血帶。

1.3.4皮膚消毒 以穿刺點為中心，愛爾碘順時針消毒穿刺部位皮膚2遍，第二遍的消毒范圍應(yīng)小于第一遍，消毒范圍≥8×8cm。

1.3.5穿刺 肥胖患者靜脈穿刺應(yīng)做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。具體操作：垂直向上移除針帽，旋轉(zhuǎn)針芯一周，松動針芯，囑患者握拳但腕關(guān)節(jié)放松，利于操作者固定血管并調(diào)整進針角度，左手拇指扒緊穿刺點遠(yuǎn)心端皮膚，食指扒緊穿刺點左側(cè)皮膚，防止血管滑動。針尖斜面向上，與皮膚呈35～40度角，快速進針，直刺血管正上方，見回血后降低進針角度為5～10度，沿血管走向送針0.1～0.3cm，以確保外套管在血管內(nèi)，一手持針座，一手持針芯，后退針芯0.5cm，然后將剩余針芯與外套管整體置入血管內(nèi)，最后將針芯緩慢退出。

1.3.6貼膜 消毒針座，待干，無張力貼膜。先密封針座，后粘貼周圍皮膚，將注明日期、時間、簽名的標(biāo)簽粘貼于貼膜內(nèi)一側(cè)，不遮擋針座及延長管部分，便于觀察穿刺部位皮膚及回血情況。

1.3.7穿刺效果評價 置管時無阻力，回血良好，輸液順暢，局部無腫脹，則穿刺成功，反之穿刺失敗。

1.3.8注意事項 （1）操作前進行七步洗手清潔雙手或者快速手消毒液消毒雙手，防止交叉感染；（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，規(guī)范操作流程；（3）靜脈留置針型號的選擇，在不影響液體流速，手術(shù)、麻醉需要的前提下，宜選擇較穿刺血管細(xì)的留置針，防止靜脈炎的發(fā)生；（4）皮膚消毒前保持皮膚清潔，消毒范圍內(nèi)皮膚完整，無炎癥，毛發(fā)少，毛發(fā)重者需備皮；（5）移除針帽時，要一手持針座一手取針帽，禁止持針芯取針帽，針帽與外套管銜接牢固，需用一定的力度才可取下，若持針芯取針帽容易導(dǎo)致針芯退出；（6）肥胖患者血管不易顯露清楚，需消毒待干穿刺前再次觸摸確認(rèn)血管深度及走向，觸摸手指需消毒，尤其注意指甲縫隙的消毒；（7）退針芯時動作緩慢，非安全型留置針，防針刺傷；（8）靜脈留置針一次性使用，穿刺失敗須更換留置針重新穿刺，不得重復(fù)使用，禁止外套管在血管內(nèi)往進送針芯。

1.4 結(jié)果

46例肥胖手術(shù)患者，采用留置針改良穿刺方法后，一次穿刺成功44例，失敗2例，穿刺成功率95.6%。

2.體會

靜脈留置針因其外套管柔軟，韌性大，不宜穿破血管壁，可長時間留置于血管內(nèi)，不受體位變動的影響，術(shù)中可隨時用藥，為搶救患者生命預(yù)留綠色通道，并能滿足手術(shù)病人快速補液、輸血的需求，同時提高巡回護士的工作質(zhì)量，因此廣泛應(yīng)用于手術(shù)室。然而，大部分肥胖手術(shù)患者的血管肉眼很難辨認(rèn)甚至難以觸摸到，給巡回護士的工作造成很大的困難。無論是麻醉還是手術(shù)、搶救，勢必首先建立靜脈通路，于是提高肥胖患者的靜脈穿刺成功率就成為手術(shù)室護士必須攻克的難關(guān)之一。

傳統(tǒng)方法：穿刺肢體平放，扎止血帶，拍打皮膚，待血管顯露后，常規(guī)皮膚消毒，左手拇指扒穿刺點下方皮膚，針尖斜面向上于皮膚呈15～30度角進針，見回血后降低進針角度，一手送外套管一手退針芯，然后貼膜固定。與傳統(tǒng)方法比較，改良后的穿刺方法更注重細(xì)節(jié)的把握和處理。

首先，對肥胖患者進行靜脈留置針穿刺，顯露血管很重要，通過肢體下垂減慢靜脈回流，緊握拳促使肌肉收縮而將深靜脈血液擠壓到淺靜脈，促進血管顯露；血壓計袖帶加壓暫時阻斷靜脈回流，利于血管充盈。

其次，采用快速靜脈穿刺的方法，針頭于皮膚呈40度角進針，針頭與皮膚表面接觸面積相對較少，皮膚受損范圍小，作用于針頭的壓強增大，使進針?biāo)俣燃涌?，針刺皮膚的時間縮短，疼痛減輕[4]；另外在血管正上方快速進針，使皮膚與血管一次穿刺到位，縮短了針頭在皮下運行的時間和距離，對組織損傷減輕，疼痛減輕[5]。

再次，不同的撤針芯手法，直接導(dǎo)致外套管內(nèi)壁損傷的程度不一。一手置管一手撤針芯，雙手同時操作很難達(dá)到相對平衡，針尖與外套管內(nèi)壁形成角度，撤針芯的過程中導(dǎo)致外套管內(nèi)壁劃傷。管壁劃傷，粗糙面增加，導(dǎo)致血小板沉積促使血栓的形成。先置管后撤針芯大大減輕了針尖對外套管內(nèi)壁的損傷。

綜上所述靜脈留置針改良穿刺法在肥胖患者中的應(yīng)用，提高護士一次穿刺成功率，從細(xì)節(jié)上把握將患者的治療風(fēng)險降到最低，減輕了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，緩解患者進入手術(shù)室的恐懼、緊張心理，為麻醉、手術(shù)的順利進行保駕護航。

[1]趙清清，彭點榮，李幼鳳.老年手術(shù)患者靜脈留置針穿刺植入方法的臨床研究 [J].當(dāng)代護士,2016,9（15）:130-131.

[2]成人體重判定.中華人民共和國國家衛(wèi)生與計劃生育委員會.2013-04-18.

[3]徐敏.骨科肥胖患者靜脈留置針穿刺方法的改進 [J].護理研究，2011,15（11）:146-147.

[4]林妹華,楊彥芹,于英偉.快速靜脈留置針穿刺方法的探討[J].中國實用護理志,2008,24(6):45-46.

[5] 姚秦.生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:298-299.