兒童肺炎支原體肺炎并發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理干預(yù)

宋丹

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科，沈陽(yáng) 110001）

肺栓塞是栓子隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈并堵塞肺動(dòng)脈主干和 （或） 其分支，引起呼吸功能和肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，臨床以肺血栓栓塞最為多見(jiàn)，而肺內(nèi)炎癥引起的血栓栓塞少見(jiàn)。肺炎支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性肺炎的最常見(jiàn)類(lèi)型[1]，臨床上肺炎支原體感染造成肺栓塞的病例并不多見(jiàn)，但是一旦形成，會(huì)在肺內(nèi)炎癥的基礎(chǔ)上，對(duì)循環(huán)、凝血系統(tǒng)造成嚴(yán)重的影響，甚至危及生命[2]。肺栓塞早期癥狀不明顯，呼吸、心跳改變常被認(rèn)為是肺炎的表現(xiàn)，容易漏診、延誤診斷。所以護(hù)理人員應(yīng)對(duì)住院的肺炎患兒進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定切實(shí)可行的干預(yù)措施，降低肺栓塞的發(fā)生率。本研究的研究對(duì)象為2015年1月至2017年1月間我院兒科病房收治的656例肺炎支原體肺炎患兒，對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，確認(rèn)高?；純?，制定護(hù)理方案，實(shí)施護(hù)理措施，為預(yù)防肺炎并發(fā)肺栓塞的臨床護(hù)理提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組患兒656例，其中男性患兒303例，年齡為4～15歲，平均年齡為 （8.9±3.7） 歲，女性患兒353例，年齡為4～14歲，平均年齡為 （9.5±3.5） 歲，患兒病程為5～40 d。

1.2 肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

識(shí)別肺栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患兒是預(yù)防的重要部分。明確相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)用護(hù)理評(píng)估工具，對(duì)患兒進(jìn)行綜合全面的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺栓塞的危險(xiǎn)因素，采取適宜的防護(hù)措施，對(duì)于降低肺栓塞的發(fā)生率、提高患兒的生活質(zhì)量有重要的意義。

1.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的影響因素：

1.2.1.1 患兒自身的原因 肺栓塞是肺血管堵塞性疾病，引起血液高凝、靜脈血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷的因素都是肺栓塞的危險(xiǎn)因素。 （1） 感染，肺炎支原體感染可造成血管內(nèi)皮損傷，研究[3]顯示，肺炎支原體肺炎尤其是大面積肺炎合并胸腔積液的患兒容易發(fā)生肺栓塞； （2） D-二聚體，D-二聚體水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[4]，D-二聚體升高是血栓形成的危險(xiǎn)因素； （3） 發(fā)熱，患兒感染期間反復(fù)發(fā)熱出汗，并伴有進(jìn)食進(jìn)水差，使機(jī)體有一定程度的脫水，導(dǎo)致血液濃縮，存在高凝狀態(tài)； （4） 靜脈留置導(dǎo)管，包括普通留置針及可能的經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，會(huì)造成血管內(nèi)皮損傷； （5） 臥床時(shí)間較長(zhǎng)，重癥肺炎患兒活動(dòng)無(wú)耐力，血液流速相比其他患兒明顯減慢，正常的靜脈血流可稀釋和清除活化的凝血因子，但是當(dāng)血流減緩時(shí)，凝血酶聚集，纖維蛋白活性降低，促使血栓形成； （6） 肥胖，肥胖患兒血脂高，血液凝固性增高，容易引起血栓的形成； （7） 重癥肺炎支原體肺炎合并有抗心磷脂抗體陽(yáng)性和蛋白C濃度降低[2]； （8） 下肢深靜脈血栓； （9） 遺傳，血栓患者有明顯的家族遺傳傾向。

1.2.1.2 醫(yī)護(hù)人員的原因 醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺炎導(dǎo)致肺栓塞相關(guān)因素的認(rèn)識(shí)不足，重視度不夠，也阻礙了肺栓塞的評(píng)估及預(yù)防。近年來(lái)，肺炎支原體肺炎導(dǎo)致肺栓塞已經(jīng)引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，從事臨床工作的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該全面掌握肺栓塞的相關(guān)知識(shí)，提高自身對(duì)肺栓塞的診療及護(hù)理能力，利用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和患兒臨床表現(xiàn)，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定高危人群，采取預(yù)見(jiàn)性治療方案和護(hù)理措施，密切觀察病情變化，做好隨時(shí)參與搶救的準(zhǔn)備，為預(yù)防和搶救成功提供有價(jià)值的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

1.2.2 科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[5]因簡(jiǎn)單、有效、方便使用等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。Caprini評(píng)分表包含40個(gè)不同的血栓形成危險(xiǎn)因素，根據(jù)每個(gè)危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度不同分為1～5分，最后按累計(jì)的分?jǐn)?shù)將患者的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分為4個(gè)等級(jí)，分別是低危 （0～1分，血栓發(fā)生率<10%） 、中危 （2分，血栓發(fā)生率10%～<20%） 、高危 （3～4分，血栓發(fā)生率20%～<40%） 、極高危 （5分，血栓發(fā)生率40%～80%，死亡率1%～5%） 。按不同的危險(xiǎn)等級(jí)推薦不同的預(yù)防護(hù)理方案。低?；颊卟捎没A(chǔ)預(yù)防，給予血栓有關(guān)知識(shí)的講解及健康指導(dǎo)，進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)肢體活動(dòng)，病情恢復(fù)期鼓勵(lì)下床活動(dòng)，囑咐多飲水稀釋血液。中?；颊咄扑]機(jī)械護(hù)理預(yù)防，應(yīng)用機(jī)械原理增加靜脈回流，減輕血液瘀滯，給予間歇性充氣壓力泵、肌肉電刺激、足底靜脈泵，年齡較大患兒可給予序貫加壓襪，使用時(shí)注意使用禁忌證。高危患者推薦藥物預(yù)防，常用的藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林，其作用是抑制凝血酶的活性和多種凝血因子，高?；純焊鶕?jù)實(shí)際情況酌情給予抗凝藥物。極高危患者推薦聯(lián)合預(yù)防，在排除用藥禁忌后，同時(shí)進(jìn)行機(jī)械護(hù)理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。

2 結(jié)果

經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，656例患兒中低?；純?48例，中?；純?04例，高?；純?3例，極高?；純?1例。根據(jù)《諸海棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版的肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，656例患兒經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后3例并發(fā)肺栓塞，均為極高危患兒。主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、胸痛、心動(dòng)過(guò)速，通過(guò)檢查排除其他疾病，立即給予患兒高流量吸氧，絕對(duì)臥床休息，制動(dòng)腫脹肢體，定時(shí)監(jiān)測(cè)氧分壓和二氧化碳分壓，配合醫(yī)生應(yīng)用抗凝溶栓藥物，同時(shí)給予患兒及家屬心理疏導(dǎo)。搶救成功2例，死亡1例。

3 討論

肺栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，致死率極高。及早識(shí)別肺栓塞的危險(xiǎn)因素，確認(rèn)高危人群，制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，實(shí)施有效的預(yù)防措施和治療措施，為降低肺栓塞發(fā)病率和病死率最有效的方法。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

肺栓塞是醫(yī)院非預(yù)期性死亡的重要病因，但是其在很大程度上是可以預(yù)防的，醫(yī)院建立完善的預(yù)防管理系統(tǒng)和防治管理方案，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，可以有效的預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)統(tǒng)一的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)新入院、病情變化及轉(zhuǎn)科進(jìn)入的患兒進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)高?；純?。支原體感染可以引起全身各個(gè)部位發(fā)生栓塞，如腘窩動(dòng)脈、腦、心臟、股動(dòng)脈、肺等[6-9]。肺栓塞的臨床表現(xiàn)具有隱匿性和復(fù)雜性，需要醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班，觀察患兒的病情變化。一是觀察有無(wú)下肢深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓與肺栓塞是同一疾病不同發(fā)展階段的不同表現(xiàn)形式，統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥。觀察皮膚的顏色、溫度，腿圍，有無(wú)腫脹、壓痛，患兒的下肢張力及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，重視傾聽(tīng)患兒主訴。當(dāng)雙下肢周徑相差大于0.5 cm時(shí)，應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。二是密切觀察患兒生命體征及臨床體征的變化。如患者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、胸痛、咯血痰、血壓下降、煩躁不安、暈厥等癥狀，尤其是在抗感染治療癥狀緩解后出現(xiàn)，應(yīng)高度警惕肺栓塞的發(fā)生，及時(shí)與醫(yī)生溝通，做好檢查及搶救的準(zhǔn)備?；純喊l(fā)生肺栓塞時(shí)，出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓時(shí)應(yīng)視為高危肺栓塞。

3.2 肺栓塞的預(yù)防

護(hù)理上的預(yù)防與照護(hù)是預(yù)防肺栓塞不可缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果和醫(yī)生的出血評(píng)估結(jié)果，在醫(yī)生的指導(dǎo)下制定個(gè)體化護(hù)理預(yù)防方案。

3.2.1 基礎(chǔ)預(yù)防：向患兒及家屬介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，危害性及嚴(yán)重性，使其提高重視。指導(dǎo)患兒進(jìn)行主動(dòng)床上活動(dòng)，促進(jìn)血液回流。尤其是進(jìn)行手指、手腕、足趾、腳踝的活動(dòng)，雙下肢曲伸抬運(yùn)動(dòng)，經(jīng)常變換體位；對(duì)于活動(dòng)無(wú)耐力的患兒，家屬應(yīng)給患兒被動(dòng)活動(dòng)，并進(jìn)行四肢肌肉按摩；每1～2 h 1次，每次3～5 min即可。鼓勵(lì)患兒進(jìn)行深呼吸活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。對(duì)于有下肢腫脹懷疑下肢靜脈血栓的患兒，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢并制動(dòng)，禁止按摩。

3.2.2 機(jī)械護(hù)理預(yù)防：在中、低危患兒中的效果良好。將患兒下肢抬高，擠壓腓腸肌，擠壓與放松各持續(xù)5 min并且交替進(jìn)行，每次2組，每日早晚各1次。活動(dòng)無(wú)耐力的大齡患兒可以給予序貫加壓襪，通過(guò)彈力作用和對(duì)不同部位的壓力不同，可以改善腿部血液循環(huán)，刺激下肢肌肉加速血液回流，減輕靜脈擴(kuò)張，使血管內(nèi)膜破損減少，從而起到預(yù)防血栓形成的作用。使用時(shí)注意測(cè)量腿圍，根據(jù)病情選擇合適壓力及長(zhǎng)度的加壓襪，穿著加壓襪時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，定時(shí)測(cè)量腿部周長(zhǎng)，觀察穿脫彈力襪的情況，有無(wú)松散、折痕，保證穿著舒適有效。在排除禁忌證的前提下也可以給予間歇性充氣壓力泵，壓力泵有節(jié)律的膨脹與收縮，對(duì)腿部、腳部產(chǎn)生壓力，排空深部腓腸肌靜脈，在無(wú)創(chuàng)的情況下大大提高下肢血流速度，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，尤其適用于禁用抗凝藥物或單用抗凝藥物效果不好的患者。使用時(shí)應(yīng)選擇適宜的松緊度，開(kāi)機(jī)后和治療結(jié)束后都應(yīng)觀察腿部皮膚顏色、皮膚溫度、有無(wú)肢體腫脹及腓腸肌壓痛。足底靜脈泵通過(guò)給予足底靜脈叢壓力而使血流速度加快，預(yù)防栓塞的發(fā)生。

3.2.3 藥物預(yù)防：對(duì)于高危、極高?；純?，抗凝藥是不可缺少的，常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林。其作用是抑制凝血酶的活性和多種凝血因子，常作為預(yù)防用藥，不會(huì)導(dǎo)致致命性出血。用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，定時(shí)定量，并且觀察用藥后的不良反應(yīng)及患兒的凝血功能，及時(shí)反饋給醫(yī)生。

3.2.4 提高醫(yī)護(hù)人員操作技能：應(yīng)該熟練掌握穿刺技術(shù)，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺對(duì)血管造成的損傷。護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，避免因情緒激動(dòng)誘發(fā)栓子脫落。

3.2.5 飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患兒減肥，食用高維生素、低脂肪和易消化的清淡食物，多飲水，避免高脂肪，高膽固醇飲食。

3.3 肺栓塞的護(hù)理

雖然肺栓塞的死亡率較高，但是搶救時(shí)如果能夠及時(shí)準(zhǔn)確的進(jìn)行溶栓治療，促進(jìn)肺動(dòng)脈再通，改善肺功能，則能夠降低死亡率。同時(shí)在輔助系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)和良好的護(hù)理下，能夠提高患兒的治愈率。

3.3.1 溶栓前的護(hù)理：確診為肺栓塞的患兒應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察心率、血氧、血壓和呼吸的變化，為患兒建立2條靜脈通路，保證擴(kuò)容、溶栓藥物準(zhǔn)確及時(shí)輸入，吸氧，采集血標(biāo)本，備血，輸液泵置于床頭，備好搶救藥品及物品，做好搶救的準(zhǔn)備?；純喝“肱P位，頭偏向一側(cè)；已經(jīng)確定肺栓塞位置的患兒，取健側(cè)臥位，并囑咐患兒及家屬禁止隨意搬動(dòng)或改變患兒的體位。有肢體靜脈栓塞的患兒應(yīng)抬高并制動(dòng)肢體，切勿按摩，可用50%硫酸鎂、甘油等濕敷，達(dá)到消腫止痛的目的，急性期過(guò)后可適當(dāng)下床做輕度活動(dòng)。保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致栓子脫落。

3.3.2 溶栓中的護(hù)理配合：留置可以采血的留置針，避免反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)痛苦和靜脈炎的發(fā)生。溶栓藥物最好現(xiàn)用現(xiàn)配，避免藥效降低，避免劇烈震蕩藥物；用藥應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑的速度泵入。用藥過(guò)程中注意觀察藥物有無(wú)外滲，及時(shí)更換藥物，避免空氣的輸入；觀察患兒的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，患兒有無(wú)牙齦出血、黑便、血尿、頭痛、皮下出血、穿刺點(diǎn)出血等癥狀。若患兒出現(xiàn)出血癥狀應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，必要時(shí)停止溶栓。

3.3.3 溶栓效果的觀察：應(yīng)觀察患兒胸痛、呼吸困難、發(fā)紺有無(wú)緩解，心電監(jiān)護(hù)提示的生命體征有無(wú)緩解，血?dú)饧澳膹?fù)查結(jié)果，動(dòng)態(tài)掌握觀察患兒的溶栓效果。

3.3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：出血是最常見(jiàn)的溶栓并發(fā)癥。顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)士操作中動(dòng)作要輕柔，避免反復(fù)穿刺?；純核⒀罆r(shí)應(yīng)用軟毛牙刷，避免使用牙簽剔牙，不要玩尖銳的玩具，避免進(jìn)食生冷硬的食物，保持大便通暢。若患兒血壓突然急劇下降，提示有內(nèi)臟大出血的可能性；頭痛劇烈，伴有惡心嘔吐、血壓和心率上升，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血。

綜上所述，肺炎支原體肺炎是兒科病房常見(jiàn)疾病，發(fā)展成為重型肺炎后患兒及家屬要進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士也應(yīng)根據(jù)情況采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，護(hù)士在預(yù)防過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用，因此護(hù)理預(yù)防非常重要。應(yīng)通過(guò)講課學(xué)習(xí)的方式，提高科室人員對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)，應(yīng)用評(píng)估工具，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)患兒進(jìn)行綜合分析，及早識(shí)別危險(xiǎn)因素，采取有效的護(hù)理措施預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，降低肺栓塞的發(fā)生率。

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