血栓彈力圖在肝病中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

杜小龍 劉宇 楊小軍

（重慶市中醫(yī)院 重慶 400021）

1.TEG簡(jiǎn)介

TEG是一種能動(dòng)態(tài)、完整地檢測(cè)從凝血開始到血凝塊形成及纖維蛋白溶解全過程的曲線圖。其工作原理為：在37℃條件下，將承載全血標(biāo)本的檢測(cè)杯以4°45＇的角度和每10秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動(dòng)，一旦血栓形成，置于檢測(cè)杯中的金屬探針受到標(biāo)本所形成的切應(yīng)力作用，在切應(yīng)力的作用下金屬探針出現(xiàn)左右旋動(dòng)，在旋動(dòng)過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。TEG最早于1948年由德國(guó)學(xué)者Hartert等研究發(fā)明的，當(dāng)時(shí)主要用于單個(gè)血樣本凝血功能的檢測(cè)，直到80年代TEG才廣泛運(yùn)用于臨床，如指導(dǎo)術(shù)中成分輸血、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)高低凝狀態(tài)、評(píng)估血栓的風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)創(chuàng)傷患者凝血功能障礙治療效果的評(píng)價(jià)等。TEG通過抽取少量的血液即可反應(yīng)血凝塊的形成、纖維蛋白原溶解的全過程，能對(duì)各種凝血因子的活性、血小板的功能以及纖維蛋白溶解等進(jìn)行全面評(píng)估。凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APPT)、纖維蛋白原(FIB)是常規(guī)凝血試驗(yàn)中評(píng)估凝血功能的主要指標(biāo)，但其僅能反映凝血過程中的某一階段，不能反應(yīng)凝血的全過程，且常受肝素類物質(zhì)的影響。而TEG能檢測(cè)全血標(biāo)本從凝血開始到纖維蛋白形成以及纖維蛋白溶解的全過程，且不受肝素類物質(zhì)的影響，較常規(guī)凝血試驗(yàn)更準(zhǔn)確、全面、方便、快捷地監(jiān)測(cè)凝血功能。

2.TEG主要指標(biāo)及其意義

R值：凝血反應(yīng)時(shí)間，指全血標(biāo)本自開始檢測(cè)至血凝塊形成（即TEG振幅達(dá)2mm）所需要的時(shí)間(min)，正常值5～10min。其反映參加內(nèi)源性凝血過程和外源性凝血過程的所有凝血因子的共同作用。R值增大可由于凝血因子缺乏、使用抗凝劑或低纖維蛋白血癥，R值減小見于高凝狀態(tài)。K值：凝血形成時(shí)間，從凝血開始至描記圖振幅達(dá)20mm所需要的時(shí)間(min)，正常值1～3min。主要受凝血因子活性的影響，此外也受血小板和纖維蛋白原的影響，其中纖維蛋白原的影響占主導(dǎo)地位。α角：凝固角，指從開始形成凝血塊處與血栓彈力圖最大弧度做切線，其與地平線之間所成的夾角，正常值53°～72°。反映凝血塊形成速率的參數(shù)，主要受纖維蛋白原和血小板的影響。MA值：最大振幅，反應(yīng)血凝塊的最大硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，正常值50～70mm。主要表示血小板的聚集功能，主要受纖維蛋白原和血小板的影響，其中血小板的影響占主導(dǎo)地位，纖維蛋白原的影響較小，血小板數(shù)目的異?；蛸|(zhì)量的改變均會(huì)使MA值受到影響。CI:凝血綜合指數(shù)，是評(píng)價(jià)整個(gè)凝血過程的較好指標(biāo)，正常值-3～+3。CI＜-3為低凝狀態(tài)，CI＞+3為高凝狀態(tài)。

3.TEG在肝病中的臨床應(yīng)用

近年來TEG被廣泛運(yùn)用于檢測(cè)肝硬化、肝移植、肝癌等疾病的凝血功能，被廣泛用于指導(dǎo)術(shù)中成分輸血、預(yù)防血栓形成及評(píng)估治療效果等。目前TEG已經(jīng)成為監(jiān)測(cè)終末期肝病圍術(shù)期凝血功能的重要指標(biāo)之一。

3.1 TEG在肝硬化中的應(yīng)用

肝臟能合成除Ⅲ因子以外的所有凝血因子、某些抗凝因子以及某些抗纖溶因子等，肝硬化時(shí)大量的肝細(xì)胞變形、壞死，肝臟的合成功能明顯下降，合成的凝血因子、抗凝因子、抗纖溶因子均明顯減少，從而導(dǎo)致凝血、抗凝、纖溶失衡。TEG能全面地反應(yīng)肝硬化患者的凝血狀態(tài)，能為臨床的診療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。常規(guī)凝血試驗(yàn)只能反映凝血過程中的某一階段，僅能檢測(cè)凝血過程中的某些成分，而不能反應(yīng)凝血的全過程，用于評(píng)估凝血功能時(shí)具有明顯的局限性。吳接玉[1]等研究發(fā)現(xiàn)，早期肝硬化組較正常組比較，常規(guī)凝血試驗(yàn)中的PT、APTT輕微延長(zhǎng)，F(xiàn)IB無明顯異常。而TEG參數(shù)中的R值、K值明顯延長(zhǎng)，α角明顯減小。由此可見TEG較常規(guī)凝血試驗(yàn)更全面、準(zhǔn)確地反映肝硬化患者的凝血狀態(tài)。

3.2 TEG在肝癌中的應(yīng)用

原發(fā)性肝癌患者常常合并嚴(yán)重的凝血功能紊亂，因?yàn)榇藭r(shí)肝臟的合成功能明顯減低，導(dǎo)致合成的凝血因子、抗凝因子明顯減少，同時(shí)脾功能亢進(jìn)引起血小板明顯減少。肝癌患者機(jī)體內(nèi)異常物質(zhì)的分泌也可加重凝血功能障礙，故肝癌的凝血紊亂是異常復(fù)雜的，是獲得性凝血功能障礙的原因之一。有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者機(jī)體內(nèi)多呈高凝狀態(tài)，進(jìn)而容易形成血栓[2]，而血栓的形成又會(huì)加重病情，運(yùn)用TEG來監(jiān)測(cè)肝癌患者的凝血功能，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的治療有助于降低血栓栓塞的發(fā)生率。TEG能動(dòng)態(tài)地、全面的、準(zhǔn)確地檢測(cè)肝癌患者凝血的全過程，能及時(shí)有效地對(duì)凝血因子、血小板以及纖維蛋白原等情況進(jìn)行評(píng)估，能快速、準(zhǔn)確地找到凝血障礙的原因，并指導(dǎo)臨床對(duì)癥治療。TEG具有檢測(cè)時(shí)間短、操作方便、可于床邊檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛運(yùn)用于肝癌患者凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)。

3.3 TEG在肝移植中的應(yīng)用

終末期肝病常常合并嚴(yán)重的凝血功能障礙，肝移植是治療急、慢性終末期肝病的重要方法。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肝移植的成功率有了較大的提升，但凝血功能紊亂仍是圍手術(shù)期影響手術(shù)成敗的重要因素之一。肝移植手術(shù)根據(jù)手術(shù)流程分為無肝前期、無肝期及新肝再灌注期。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、輸注血液制品、再灌注損傷等都會(huì)導(dǎo)致肝移植患者凝血功能紊亂。有研究發(fā)現(xiàn)，TEG能最大限度地減少輸血量，同時(shí)也減低了感染傳染病的風(fēng)險(xiǎn)和節(jié)省了資源。TEG是一種簡(jiǎn)單、快捷、全面、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)凝血功能的方法，能有效快速地監(jiān)測(cè)肝移植患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的凝血狀態(tài)，并能及時(shí)評(píng)估治療效果，能針對(duì)性地指導(dǎo)合理臨床成分輸血，從而及時(shí)糾正肝移植患者凝血功能紊亂[3]。TEG可快速準(zhǔn)確地判斷肝移植患者凝血紊亂的原因，并指導(dǎo)針對(duì)性的治療。研究發(fā)現(xiàn)，TEG參數(shù)的改變與臨床輸注血液成分的聯(lián)系如下：參數(shù)R增大，輸注冰凍血漿；參數(shù)MA減小，輸注血小板；參數(shù)α變小，輸注冷沉淀。

4.TEG的不足之處

TEG的不足之處主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）TEG檢測(cè)受外界溫度的影響，一般要求檢測(cè)溫度為37℃，溫度過高或過低均會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果，如心臟手術(shù)需在低溫條件下進(jìn)行，低溫導(dǎo)致不能準(zhǔn)確地反應(yīng)患者當(dāng)時(shí)的凝血狀態(tài)；（2）TEG要求半小時(shí)內(nèi)檢測(cè)，但臨床上由于工作量大、標(biāo)本運(yùn)送及放置時(shí)間長(zhǎng)等原因?qū)е略S多標(biāo)本不能在半小時(shí)內(nèi)完成，這些可能導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確；（3）TEG反應(yīng)全血（即血漿和血細(xì)胞）對(duì)凝血功能的影響，然后體內(nèi)正常凝血過程始于血小板粘附于受損傷的血管壁，尿毒癥患者因血小板和血管內(nèi)皮受損所致，故TEG無法真實(shí)地反應(yīng)尿毒癥患者的凝血狀態(tài)；（4）常規(guī)TEG檢測(cè)血小板時(shí)多以凝血酶為激動(dòng)劑，對(duì)于長(zhǎng)期抗血小板治療的患者，常規(guī)TEG就不能真實(shí)地反應(yīng)患者的凝血狀況；（5）目前TEG沒有統(tǒng)一的正常參考值范圍，不利于指導(dǎo)臨床診療[4]。

5.結(jié)語

綜上所述，TEG能動(dòng)態(tài)、全面地檢測(cè)肝病患者凝血的全過程,能對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板以及纖溶等方面進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估,能快速明確凝血功能紊亂的原因，能有針對(duì)性地指導(dǎo)治療及評(píng)估治療效果。此外還具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、快速、可于床邊操作等優(yōu)勢(shì)。但因TEG價(jià)格較昂貴，因而限制了其在臨床上的推廣。盡管TEG存有許多不足，但隨著不斷的深入研究和臨床實(shí)踐，相信在不久的將來TEG定會(huì)發(fā)揮更大的用途，使更多的患者獲益。

[1]吳接玉，田明，李丹丹，等.血栓彈力圖在早期肝硬化患者凝血功能狀態(tài)評(píng)估中的作用[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20(6):39-40.

[2] Boccaccio C,Medico E.Cancer and blood coagulation.Cell Mol Life Sci.2006.63(9):1024-7.

[3] Lier H,Bottiger BW,Hinkelbein J,Krep H,Bernhard M.Coagulation management in multiple trauma:a systematic review.Intensive Care Med.2011.37(4):572-82.

[4] Dickinson KJ,Troxler M,Homer-Vanniasinkam S.The surgical application of point-of-care haemostasis and platelet function testing.Br J Surg.2008.95(11):1317-30.