高度近視眼底形態(tài)特征的研究進展△

李濤 周曉東

高度近視通常指屈光度<-6.00 D的近視，是導致低視力及盲的主要原因之一。據(jù)估計2020年全球高度近視患者將有1.63億人，預測2050年將達到9.38億人[1]，這將給全球造成嚴重的經(jīng)濟和社會負擔。我國以及東南亞是近視的傳統(tǒng)高發(fā)區(qū)，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國山東省17歲人群高度近視發(fā)病率約13.9%[2]，韓國濟州19歲人群高度近視發(fā)病率約6.8%[3]，而新加坡高度近視發(fā)病率則高達14.3%[4]。高度近視以眼軸增長為特點，后極部鞏膜拉伸引起各種并發(fā)癥，如視乳頭形態(tài)結(jié)構(gòu)變化、視網(wǎng)膜劈裂、黃斑裂孔、脈絡膜新生血管、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮以及后鞏膜葡萄腫等。這些并發(fā)癥均會威脅視力，導致不可逆的視網(wǎng)膜感光細胞損傷，進而造成視功能丟失。本文主要就高度近視眼的眼底形態(tài)特征作一綜述。

1 視乳頭及其周圍組織結(jié)構(gòu)病變

1.1 視乳頭變形 高度近視眼眼軸延長和后極部鞏膜變形會導致視乳頭及其周邊組織形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變。高度近視眼常表現(xiàn)為擴大、橢圓形、傾斜的視乳頭，其篩板的主要動脈來源為Zinn-Haller動脈環(huán)，與視乳頭邊界的距離顯著增加[5]。高度近視眼的大視盤與原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病率增高有關(guān)。Nagaoka等[6]觀察了172例(336眼)高度近視患者的青光眼發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)大視乳頭的高度近視患者發(fā)生青光眼性視神經(jīng)病變的風險是正常視乳頭或小視乳頭高度近視患者的3.2倍。此外，高度近視眼對眼壓升高更敏感[7]，這可能與高度近視眼視乳頭周圍篩板和鞏膜變薄有關(guān)[8]。高度近視合并原發(fā)性開角型青光眼時視乳頭形態(tài)會出現(xiàn)一些特征性變化，如大視盤，淺視杯并呈向心性擴大，視杯異常加深，視盤傾斜、變形或扭轉(zhuǎn)等，而采用三維立體眼底照相技術(shù)有助于觀察與篩檢高度近視青光眼視乳頭改變[9]。

1.2 視乳頭周圍組織變化 高度近視眼視乳頭周圍萎縮通常包括1個α帶(不規(guī)則的色素沉著和色素減退，位于萎縮弧周邊)和1個β帶(有Bruchs膜但無視網(wǎng)膜色素上皮，可見鞏膜和脈絡膜血管，位于α區(qū)和視乳頭周圍鞏膜環(huán)之間)[10-11]。Jonas等[10]發(fā)現(xiàn)，高度近視眼視乳頭周圍萎縮區(qū)有大范圍Bruchs膜缺失，稱之為γ帶。高度近視眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer, RNFL)厚度會隨眼軸增長、近視度數(shù)增加而變薄[12]。但Kang等[13]發(fā)現(xiàn)顳側(cè)RNFL厚度隨近視度數(shù)加深而變厚，認為這可能與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維在眼軸增長過程中重新分布有關(guān)，或是顳側(cè)黃斑乳頭束的特殊結(jié)構(gòu)所致。Leung等[14]對189只近視眼進行RNFL厚度分布分析，發(fā)現(xiàn)顳上方和顳下方RNFL束夾角隨著近視度數(shù)增加和眼軸增長而變小。他們推測這是由于顳上方和顳下方的RNFL束曲線向黃斑區(qū)聚集，保護了后極部的中心凹等重要結(jié)構(gòu)，從而保存了中央視功能。

在正常眼球中，通?？床坏胶心X脊液的蛛網(wǎng)膜下隙。但Ohno-Matsui等[15]使用掃頻源光學相干層析成像(swept-source optical coherence tomography, SS-OCT)在93%的高度近視眼中發(fā)現(xiàn)了含有腦脊液的蛛網(wǎng)膜下隙，而暴露于腦脊液壓力的蛛網(wǎng)膜下隙范圍擴大以及后鞏膜變薄，可能導致后鞏膜葡萄腫形成和青光眼發(fā)生。

脈絡膜內(nèi)空腔(intrachoroidal cavitation, ICC)是指位于視乳頭下方的微黃橘色病變[16]。ICC在亞洲人群中常見，多見于高度近視眼，但在正視眼和遠視眼中有時也能夠發(fā)現(xiàn)[17]。You等[18]發(fā)現(xiàn)在我國約16%的高度近視眼視乳頭周圍可見到ICC。ICC可引起相應區(qū)域鞏膜后移，但不會改變視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡膜復合體的總曲率[19]。此外，Ohno-Matsui等[20]通過OCT發(fā)現(xiàn)高度近視眼可以出現(xiàn)獲得性視乳頭小凹，發(fā)生率約為16.2%，與近視程度和視乳頭大小相關(guān)。

2 視網(wǎng)膜病變

2.1 近視性黃斑劈裂 是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間發(fā)生分離，形成一個或多個空隙，劈裂可發(fā)生于不同層次和不同范圍。OCT可發(fā)現(xiàn)伴有或不伴有視網(wǎng)膜脫離的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂。黃斑劈裂的OCT典型表現(xiàn)[21]：黃斑劈裂區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層增厚，在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間有裂隙樣的光學空間，其間有斜形或垂直的橋狀或柱狀光帶相連，以及視網(wǎng)膜色素上皮層前菲薄的中等程度反射。玻璃體后皮質(zhì)粘連牽引視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜微血管牽拉、內(nèi)界膜硬度等被認為與其發(fā)病有關(guān)[22]。近視性黃斑劈裂有時會進展為伴有視網(wǎng)膜脫離的黃斑裂孔。Yin等[23]對北京>50歲的3 498例高度近視患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)黃斑劈裂的發(fā)生率約為0.98%。另一項大規(guī)模的印度高度近視患者研究發(fā)現(xiàn)，黃斑劈裂的發(fā)生率約為0.53%[24]。

2.2 黃斑裂孔 分為板層和全層黃斑裂孔，可不伴或伴有視網(wǎng)膜脫離。OCT有助于鑒別板層黃斑裂孔、全層黃斑裂孔、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂。高度近視患者眼軸顯著增長、后鞏膜葡萄腫、玻璃體液化、玻璃體后皮質(zhì)殘留或合并有黃斑前膜以及由此導致的黃斑部玻璃體視網(wǎng)膜垂直和切線牽引均被認為和其發(fā)病有關(guān)，可以造成不同層次、不同范圍的黃斑劈裂和黃斑裂孔[25]。Lai等[26]認為板層裂孔相關(guān)的視網(wǎng)膜前增殖在高度近視眼黃斑裂孔中發(fā)揮重要作用，高度近視眼有適合板層裂孔相關(guān)的視網(wǎng)膜前增殖的微環(huán)境。高度近視性黃斑裂孔形成的年齡比特發(fā)性黃斑裂孔更小，并且與近視程度和眼軸長度呈負相關(guān)[27]。黃斑裂孔可進一步發(fā)展形成局限于后極部的視網(wǎng)膜脫離或孔源性全視網(wǎng)膜脫離[28]。高度近視眼后極部局限性鞏膜擴張，形成鞏膜后葡萄腫，視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡膜萎縮變薄，脈絡膜血供減少，削弱視網(wǎng)膜與后極部視網(wǎng)膜色素上皮及脈絡膜等組織之間的附著，可造成視網(wǎng)膜脫離。Ripandelli等[29]觀察了214只眼軸長度>30 mm的病理性近視眼，發(fā)現(xiàn)板層黃斑裂孔發(fā)生率為11.2%，全層黃斑裂孔發(fā)生率為8.4%。

2.3 圓頂狀黃斑 是高度近視眼后極部結(jié)構(gòu)的一種特殊形狀，以黃斑區(qū)鞏膜局部向內(nèi)凸出為特點，伴脈絡膜組織缺失，水平方向多見而垂直方向少見[30]。檢眼鏡難以發(fā)現(xiàn)，但通過OCT則較易發(fā)現(xiàn)這種突出結(jié)構(gòu)。Liang等[31]發(fā)現(xiàn)1 118例高度近視患者中圓頂狀黃斑的發(fā)生率約為20.1%。出現(xiàn)圓頂狀黃斑的眼球較易發(fā)生眼底并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜脫離、脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization, CNV)、不伴CNV的視網(wǎng)膜下積液、黃斑裂孔等[32-33]，其中嚴重的視網(wǎng)膜脫離和CNV是高度近視患者視力損傷的主要原因之一[34]。但伴有圓頂狀黃斑的高度近視出現(xiàn)黃斑中心凹視網(wǎng)膜劈裂更少[31]。Ohno-Matsui等[35]運用3D MRI分析眼球形態(tài)，發(fā)現(xiàn)50%以上出現(xiàn)圓頂狀黃斑的高度近視眼不伴有后鞏膜葡萄腫，只是單純的眼軸增長，眼球常呈圓筒狀。推測可能是：①3D MRI對小的后鞏膜葡萄腫檢測分辨能力有限；②圓頂狀黃斑是獨立于后鞏膜葡萄腫的病變，且發(fā)生于葡萄腫形成之前。此外，低度近視眼也可出現(xiàn)圓頂狀黃斑[31]。Keane等[36]認為近視眼患者出現(xiàn)圓頂狀黃斑是為了減少黃斑離焦的一種自適應現(xiàn)象。

2.4 漆裂樣紋 是黃斑區(qū)微黃色線狀病變，常為高度近視眼黃斑區(qū)Bruchs膜機械破裂所致，與后鞏膜葡萄腫有關(guān)。其發(fā)生率為4.3%～15.7%。診斷的最佳輔助檢查是吲哚菁綠血管造影(indocyanine green angiography, ICGA)[11]。漆裂樣紋可導致單純性視網(wǎng)膜下出血，能夠自行吸收，且預后良好[37]。漆裂樣紋也被認為是近視性CNV的重要危險因素之一，出現(xiàn)漆裂樣紋的高度近視眼發(fā)生CNV的風險最高[38]。

2.5 周邊視網(wǎng)膜病變 包括不壓變白、色素變性、格子樣變性以及鋪路石樣變性等。高度近視患者周邊視網(wǎng)膜變性引起視網(wǎng)膜脫離的風險與近視度數(shù)相關(guān)，近視度數(shù)每增加-1 D，視網(wǎng)膜脫離風險增加1.33倍[39]。Shinohara等[40]首次報道，在約44%高度近視眼中觀察到周邊部色素條紋，主要位于脈絡膜大血管附近，年齡更大和伴有后鞏膜葡萄腫的人更易觀察到這種病變。Kaneko等[41]采用超廣角照相系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)高度近視眼周邊視網(wǎng)膜血管異常：78%出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細血管擴張，52%出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細血管小動脈瘤，80%出現(xiàn)視網(wǎng)膜毛細血管無灌注。

3 脈絡膜和鞏膜病變

3.1 CNV 是高度近視的主要致盲原因之一，典型表現(xiàn)為小的、扁平狀、淺灰色視網(wǎng)膜下病變，可伴或不伴出血，位于黃斑下或接近于黃斑，應用FFA、ICGA、OCT、OCTA有助于診斷。高度近視眼CNV的發(fā)病率為5.2%～11.3%[42]，而高度近視也是50歲以下人群CNV的最常見原因[43]。高度近視患者如果一眼已經(jīng)出現(xiàn)了CNV，則另1眼出現(xiàn)CNV的風險約為34.8%[38]。近視性CNV進展主要分為3個階段[44]：①CNV直接破壞感光細胞，導致中心視力損失；②隨著CNV消退，形成色素性纖維瘢痕；③在CNV消退周邊形成脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮，造成較差的長期視力。Kojima等[45]對CNV的自然預后過程進行了5年以上的觀察，發(fā)現(xiàn)視力>20/40的良好預后與更年輕患者、更好的初始視力、更小的CNV及旁中心凹CNV相關(guān)。

3.2 脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮 典型表現(xiàn)為邊緣清楚的白色區(qū)域，可清晰地看到鞏膜內(nèi)表面。這是脈絡膜進行性變薄、脈絡膜血管消失、RPE和感光細胞丟失所致[46]。2015年國際近視眼研究專家團將脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮分為2類[47]：彌漫性脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮和片狀脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮。彌漫性脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮常首先出現(xiàn)于視乳頭周圍，隨著年齡范圍逐漸擴大，最后覆蓋整個后鞏膜葡萄腫區(qū)域。片狀脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮主要有3種來源：漆裂樣紋、彌漫性脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮進展區(qū)域和后鞏膜葡萄腫邊界處[48]。出現(xiàn)片狀脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮的高度近視眼中，萎縮進展的頻率和CNV發(fā)生的風險明顯大于出現(xiàn)彌漫性脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮的高度近視眼[47]。在片狀脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮區(qū)域中，血管旁線狀視網(wǎng)膜破裂易繼發(fā)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜劈裂和視網(wǎng)膜脫離。此外，脈絡膜變薄也是高度近視的重要特征：EDI-OCT能夠發(fā)現(xiàn)高度近視眼脈絡膜厚度明顯變薄，且與年齡和近視度數(shù)呈負相關(guān)[49]。

3.3 后鞏膜葡萄腫 表現(xiàn)為眼球后部局部區(qū)域外凸，是高度近視眼的特有眼部體征。后鞏膜葡萄腫形狀多變，能夠通過眼底照相、B超、OCT、CT和MRI等觀察發(fā)現(xiàn)。Curtin等[50]通過檢眼鏡和眼底畫圖發(fā)現(xiàn)眼軸長度為26.5 ～27.4 mm的眼球后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率為1.4%，而眼軸長度為33.5～36.6 mm的眼球后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率升高到71.4%。近年來，3D MRI技術(shù)能夠更大范圍檢查眼球形狀，提供多角度觀察鞏膜葡萄腫。Guo等[51]采用3D MRI技術(shù)對我國高度近視患者眼球進行分析，發(fā)現(xiàn)眼球呈球狀最多，還有橢圓形、圓錐形、鼻側(cè)扭曲、顳側(cè)扭曲和圓筒狀等其他眼球形態(tài)，其中后鞏膜葡萄腫在更大年齡、更高度數(shù)近視、更長眼軸的人群中更多見。運用OCT可以觀察到后鞏膜區(qū)域的鞏膜曲率大于周邊鞏膜組織曲率[52]。Kobayashi等[53]回顧分析了46例(80眼)1～8歲高度近視兒童，在10年的隨訪中只有1眼出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫，沒有發(fā)現(xiàn)CNV和后極部地圖樣萎縮。出現(xiàn)后鞏膜葡萄腫的高度近視眼視力更差，更易出現(xiàn)近視性視網(wǎng)膜劈裂、牽拉性黃斑病變、黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、圓頂狀黃斑、脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮、CNV等[11, 54]。后鞏膜葡萄腫被認為是高度近視黃斑病變的原因，而不是病變本身[11]。鞏膜能夠保護中央神經(jīng)組織，而高度近視眼的后鞏膜葡萄腫則會拉伸眼底后極部區(qū)域，機械損傷視網(wǎng)膜和視神經(jīng)。

4 展望

高度近視會引起視乳頭、視網(wǎng)膜、脈絡膜和鞏膜等組織發(fā)生病變，導致視力下降，甚至失明。但對于高度近視眼出現(xiàn)這些眼底病變的發(fā)病機制仍不明確，需要進一步的研究。更先進的技術(shù)(如3D MRI，OCTA等)應用于眼部檢查，有利于眼科醫(yī)師更深入了解高度近視眼的眼底形態(tài)特征，進而預防、減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，或研發(fā)治療這些并發(fā)癥的新藥物、新技術(shù)。