解讀新版美國眼科臨床指南(PPP)：角膜屈光手術更安全

周行濤 李美燕

自1987年Trokel報道準分子激光以來，激光手術一直處于不斷發(fā)展中。從最初的表層切削準分子激光屈光性角膜切削術(photorefractive keratectomy, PRK)到板層手術準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis, LASIK)，再到“薄角膜瓣”概念的前彈力層下角膜磨鑲術(sub-Bowmans keratomileusis, SBK),從乙醇法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(laser subepithelial keratectomy, LASEK)到機械法準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(epipolis laserinsitukeratomileusis, epi-LASIK)為代表的優(yōu)化表層切削，到飛秒激光輔助制瓣的飛秒激光LASIK(femtosecond laser assisted LASIK, FS-LASIK), 再到2010年首次報道的飛秒激光小切口透鏡取出術(small incision lenticule extraction, SMILE)，新的手術方式不斷出現(xiàn)，手術的有效性、安全性、預測性和穩(wěn)定性明顯提升，術后患者的舒適度明顯改善。在臨床實踐中，也有部分患者的術后視覺質量和滿意度并未達到預期值，進一步做好術前、術后管理，提高手術安全性，減少術中、術后并發(fā)癥，改善患者視覺質量是角膜屈光手術最重要的內容。

1 美國眼科臨床指南及解讀的意義

從術前篩查、手術指征把握、手術參數(shù)設計、術中及術后并發(fā)癥管理到術后隨訪，由于地域、文化、經濟等的不同，每個國家、地區(qū)，甚至不同的手術醫(yī)師之間存在差異。臨床指南根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)給大家提供了重要的參考和建議，促進更規(guī)范、安全地開展屈光手術，其重要性不言而喻。尤其是新版美國眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)，它是美國眼科學會(American Academy of Opthalmology, AAO)組織美國最有代表性、臨床經驗最豐富的眼科專家、方法學家根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)等級撰寫的眼科診療指南。指南中的每一項建議都標注有支持這一建議的最好證據(jù)和強度等級，并在上一版的基礎上不斷進行完善、更新，與時俱進，其權威性與專業(yè)性受到國際同行的廣泛認可。

我國引入和推廣美國PPP始于2003年，時任中華醫(yī)學會眼科學分會主任委員的趙家良教授在日內瓦世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)總部參加WHO全球眼科研究工作會議，在會上代表中華醫(yī)學會眼科學分會向WHO提出轉移PPP到中國來的申請并獲得了批準[1]。PPP在中國的推廣已經有15年，《眼科臨床指南》中文版的第3版也已經出版。在國內推廣PPP促進了國內眼科臨床水平的提高，是一件非常有意義的事情。

值得注意的是，AAO特別指出，PPP并不是在各種情況下都必須要遵循的醫(yī)療標準，需結合當?shù)貙嶋H醫(yī)療情況。此外，指南語言簡練，采用英文編寫，對于我國的許多醫(yī)師來說并不容易深刻理解。因此結合我國國情，對指南(以下PPP均指2017年版《屈光不正與屈光手術》)進行解讀，有利于國內更規(guī)范地開展屈光手術。

2 PPP解讀的內容

屈光手術部分臨床指南的內容主要包含：老視的矯正、屈光不正(近視、遠視、散光)的手術治療、屈光手術的社會經濟學考慮。本文就PPP的主要更新點與大家分享，詳細內容會在后續(xù)的欄目中繼續(xù)呈現(xiàn)。

2.1 老視的矯正和手術治療 因為我國已經步入老齡化社會，老視矯正日益成為眼科領域的重要議題之一。作為影響老年人視覺質量的常見病因，老視的矯正已成為世界范圍所關注的熱點。老視的非手術矯正可通過使用框架眼鏡或者接觸鏡(軟鏡、RGP、非球面雙焦點或多焦點)。老視的手術治療包括角膜屈光性手術[激光角膜熱成形術，傳導性角膜成形術，現(xiàn)代激光矯正術如LASIK、LASEK、角膜層間Inlay植入，飛秒激光基質多層環(huán)形掃描(IntraCor)，準分子激光PresbyLASIK術]、內眼晶狀體手術(單焦點、多焦點、可調節(jié)晶狀體)和外眼手術(前部睫狀體鞏膜切開術、鞏膜擴張術)，每種手術方式都有各自的優(yōu)缺點。為每位患者提供合理、個性化設計的手術方案，提高患者術后滿意度是每位屈光醫(yī)師面臨的重要問題。目前應用最廣泛的老視補償方式是角膜激光手術建立單眼視，遠視力的矯正在主視眼上進行，近視力的矯正在非主導眼上進行[2]。單眼視手術是犧牲一定的遠視力來實現(xiàn)近視力矯正的目標。有研究[3]發(fā)現(xiàn)部分患者術后對比敏感度和立體視下降。在我國醫(yī)患關系相對緊張的環(huán)境下，特別要注意與患者充分的術前溝通，并且在術前給患者試戴角膜接觸鏡等模擬術后目標屈光效果是否接近或達到患者期望值。

2.2 積極預防術后角膜擴張的發(fā)生 盡管人們對圓錐角膜和角膜擴張的認識已經有150年的歷史，隨著近20年來檢查技術的革新，我們在角膜屈光手術前圓錐角膜篩排方面取得了重大的進步，但是仍然有角膜屈光手術后角膜擴張的情況發(fā)生。PPP指出，術后非常薄的剩余基質床厚度會明顯增加術后角膜擴張的風險。對于LASIK手術，250 μm是最小的安全剩余基質床厚度[4]，但并不能保證術后一定不會發(fā)生角膜擴張。雖然目前屈光醫(yī)師對于最小剩余基質床厚度這一數(shù)據(jù)未達成共識，但同意當評估角膜擴張風險時，應該考慮多方面因素。異常的角膜形態(tài)是發(fā)生術后角膜擴張最顯著的危險因素。在正常的術前角膜地形圖中，≥40%的組織改變百分比(percentage of tissue altered, PTA)與較高的擴張風險相關[5]。其他發(fā)生術后擴張的風險還包括術前中央角膜厚度薄、患者接受手術時年齡小、術前屈光不正度數(shù)高[6-7]。我國每年接受角膜屈光手術的人數(shù)量大，高度近視人數(shù)多，重視手術的安全性尤為重要。

2.3 彌漫性層間角膜炎的處理 彌漫性層間角膜炎(diffuse lamellar keratitis, DLK)是板層角膜屈光手術后最常見的并發(fā)癥之一。PPP指出發(fā)生DLK的危險因素包括：金屬機械刀、手套、布料上的碎屑、清洗液、瞼板腺分泌物、細菌抗原、內毒素類物質、上皮受損、或者飛秒激光能量相關DLK[8]。指南特別強調，對于皮質類固醇激素治療無反應的持續(xù)性DLK應立即考慮微生物性角膜炎或由于眼內壓、眼內炎癥或內皮失代償導致層間積液的可能[9]。對于中度到廣泛的DLK，應及早進行層間沖洗，減少角膜基質丟失，避免患者屈光狀態(tài)變化。

2.4 檔案的建立與管理 指南建議給角膜屈光手術患者建立并提供給患者一張病歷卡，內容為患者眼部狀況的記錄，包括術前角膜曲率、屈光及術后屈光狀態(tài)等?；颊邔碜霭變日鲜中g或者眼部就診時，病歷卡可以提供充分的信息。這一點在國內尚做得不足，我們仍需要加強。

3 結語

理論來自實踐，并能進一步指導臨床實踐。PPP是全球同行智慧、經驗的總結。學習PPP，是我們迅速了解專業(yè)最權威專業(yè)知識和最新進展的方法。我們會通過理論聯(lián)合病例解析來解讀PPP，希望PPP能更好地幫助每一位醫(yī)師，并最終造?；颊撸o患者更好的服務和視覺質量。