對(duì)2017美國(guó)高血壓指南與我國(guó)高血壓防治策略的思考

李 勇

在2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)科學(xué)年會(huì)上，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和AHA聯(lián)合其他9個(gè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)發(fā)布了最新制訂的《成人高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和處理指南》[1]。這是自從2013年美國(guó)政府機(jī)構(gòu)NIH宣布不再主持制訂臨床疾病預(yù)防和管理指南后，由美國(guó)民間權(quán)威學(xué)術(shù)團(tuán)體制訂的第一部美國(guó)臨床高血壓防治指南。該指南根據(jù)目前可獲得的所有高血壓相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)、隊(duì)列或病例對(duì)照研究資料，以及隨機(jī)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)美國(guó)目前心血管疾病(CVD)發(fā)病及預(yù)防管理的現(xiàn)狀，提出了血壓分級(jí)、高血壓診斷及降壓治療目標(biāo)等最新標(biāo)準(zhǔn)定義，這些標(biāo)準(zhǔn)將決定臨床實(shí)踐中對(duì)高血壓的處理策略。與既往和目前國(guó)際上大多數(shù)高血壓防治指南相比，其中最為令人矚目的更新是，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血壓≥130/80mmHg，血壓水平在120～129/<80mmHg即為血壓升高(elevated BP)，而需要藥物治療的高血壓患者血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。

美國(guó)2017 ACC/AHA高血壓指南的這些更新，顯著下調(diào)了高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出更加嚴(yán)格的血壓控制目標(biāo)，既出乎意料，又在情理之中，整個(gè)指南圍繞著及早和嚴(yán)格管理血壓，以求在更大范圍和更大程度上降低CVD致殘率和致死率。對(duì)于社會(huì)公眾，尤其是致力于高血壓及心血管事件防治的醫(yī)生而言，應(yīng)該是極大地鼓舞和鞭策！對(duì)于改善我國(guó)高血壓管理現(xiàn)狀具有重要參考和借鑒價(jià)值。

1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)的依據(jù)

多項(xiàng)流行病學(xué)和隊(duì)列研究資料均提示，隨著血壓升高，CVD發(fā)病率和致死率均顯著增加，血壓水平從115/75mmHg開(kāi)始，每升高20/10mmHg，冠心病死亡和腦卒中死亡均翻倍升高。國(guó)內(nèi)孫英賢教授團(tuán)隊(duì)完成的匯總分析[2]發(fā)現(xiàn)，與血壓<120/80mmHg的人群相比，血壓在120～129/80～84mmHg的人群，其總的CVD風(fēng)險(xiǎn)增加24%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加35%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加43%，而血壓在130～139/85～89mmHg的人群，總CVD風(fēng)險(xiǎn)增加56%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加95%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加99%。各項(xiàng)研究均表明，血壓值超過(guò)130/80mmHg的患者，未來(lái)發(fā)生CVD事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

而新近完成的降壓臨床研究[3]表明，將收縮壓控制在120mmHg內(nèi)，對(duì)于那些合并其他危險(xiǎn)因素且治療前收縮壓≥140mmHg的患者而言，可帶來(lái)更大的心血管獲益。HOPE 3研究[4]也提示，即使CVD風(fēng)險(xiǎn)低中?；颊叩幕€收縮壓未超過(guò)140mmHg，采用降壓藥物治療也不會(huì)帶來(lái)不利影響。因此，及早開(kāi)始降壓治療的確有足夠的安全保障，對(duì)于真正需要降壓治療的人群而言，則會(huì)使心血管事件發(fā)生率大幅降低，獲得巨大臨床益處。

2 及早啟動(dòng)對(duì)高血壓的干預(yù)

2017 ACC/AHA高血壓指南[1]明確指出，高血壓是臨床心血管綜合征，對(duì)高血壓干預(yù)越早越好。首先，該指南將高血壓的定義更新為≥130/80mmHg，無(wú)疑對(duì)于患者的早期預(yù)防獲益是肯定的。其次，將血壓120～129/<80mmHg定義為血壓升高，即提示血壓不正常，需要進(jìn)行生活方式的干預(yù)，包括限鹽、減輕體重、保證足夠睡眠、調(diào)整工作節(jié)奏及增加運(yùn)動(dòng)等。這對(duì)于年輕且工作忙碌的人群而言有重要意義，強(qiáng)烈提醒該類人群及早重視自身血壓，并開(kāi)始進(jìn)行健康的生活方式管理，以此達(dá)到預(yù)防和延緩血壓進(jìn)一步升高和CVD進(jìn)程的效果。

早在2003年JNC 7指南[5]簡(jiǎn)化了高血壓分級(jí)，將原來(lái)的3個(gè)級(jí)別劃分簡(jiǎn)化為2級(jí)，并建議2級(jí)高血壓(≥160/≥100mmHg)患者應(yīng)立即啟動(dòng)聯(lián)合降壓藥物治療。新指南將血壓為130～139/80～89mmHg定義為1級(jí)高血壓，血壓≥140/90mmHg定義為2級(jí)高血壓。此標(biāo)準(zhǔn)與JNC7一脈相承，標(biāo)準(zhǔn)卻更加嚴(yán)格。此標(biāo)準(zhǔn)建議，可促進(jìn)高血壓患者和臨床醫(yī)生更加積極地治療高血壓，及早啟動(dòng)強(qiáng)化降壓策略，如起始即采用聯(lián)合降壓藥物或使用足量的藥物以嚴(yán)格控制血壓。

對(duì)于血壓>140/90mmHg的高血壓患者人群而言，其血壓明顯增高，CVD風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。然而，單一藥物治療并不能獲得理想的血壓控制，即使目前廣泛應(yīng)用的鈣拮抗劑(CCB)以及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)，也有約一半以上的患者血壓不能達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg)。因此，及早的聯(lián)合治療，對(duì)于患者的血壓管理有利，且由于其有效性明顯而不良反應(yīng)少，可大幅提高患者依從性[6]。

3 關(guān)于我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和血壓控制目標(biāo)的思考

高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)會(huì)使高血壓患者有所增多，導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出的相對(duì)增加。此次2017 ACC/AHA高血壓指南是基于美國(guó)國(guó)情，包括高血壓的控制達(dá)標(biāo)率、高血壓人口數(shù)量等，同時(shí)基于美國(guó)的流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而制定。目前，尚不明確我國(guó)是否有足夠的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、前瞻性隊(duì)列研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)高血壓指南更新在即，我國(guó)新指南中是否要把我國(guó)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)仍未知。

考慮到我國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)、衛(wèi)生資源分配以及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的巨大不均衡性，此外各地高血壓的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率均差異極大，如果目前我國(guó)將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80mmHg，是會(huì)對(duì)改善我國(guó)高血壓的治療和管理有激勵(lì)作用？還是反而導(dǎo)致患者、醫(yī)生以及衛(wèi)生行政管理部門對(duì)控制高血壓產(chǎn)生畏難恐懼，反而增大了工作惰性？因而，或許我國(guó)高血壓指南會(huì)對(duì)此采取比較謹(jǐn)慎的策略。

然而，我國(guó)的血壓控制目標(biāo)水平可能需要更加嚴(yán)格。降壓治療的臨床獲益主要來(lái)自于血壓降低幅度本身。個(gè)體患者治療后的降壓幅度可以預(yù)測(cè)其心血管風(fēng)險(xiǎn)降低的機(jī)率。達(dá)標(biāo)率可以衡量不同人群的心血管保護(hù)程度。

在SPRINT研究中，更加嚴(yán)格的降壓組收縮壓低于140mmHg者達(dá)90%，而常規(guī)降壓組為71%；收縮壓低于130mmHg者的占比分別為80%和34%。收縮壓不能降低至140mmHg以下的那些受試者，幾乎都是基線血壓很高(>160mmHg)者，其CVD風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于基線收縮壓在140～150mmHg的患者。對(duì)高血壓患者，包括75歲以上的老年高血壓患者，進(jìn)行更嚴(yán)格的降壓目標(biāo)管理(收縮壓降低至120mmHg以下)，在3年左右的時(shí)間內(nèi)，比目前通常的收縮壓140mmHg以下，就能獲得全因死亡率進(jìn)一步降低27%，高血壓患者壽命顯著延長(zhǎng)[7]。

美國(guó)把目前新診斷且未服藥的高血壓患者均納入計(jì)算，全社會(huì)血壓控制(<140/90mmHg)達(dá)標(biāo)率已經(jīng)達(dá)到57%。而大量流行病學(xué)資料和臨床隊(duì)列研究顯示，當(dāng)人群的血壓控制達(dá)標(biāo)率接近50%，則全因死亡率、心血管死亡率、CVD發(fā)病率均持續(xù)顯著降低。

因此，就目前我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)可維持在≥140/90mmHg，有助于把那些高危、需要積極治療的患者及早納入降壓藥物治療。而將血壓有效控制的目標(biāo)值定義為<130/80mmHg，則與血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg相比，能在安全有效范圍內(nèi)，讓更多患者得到更加積極的治療，有助于患者獲得足夠強(qiáng)化的有效治療和更大幅度的血壓降低，提高血壓控制的達(dá)標(biāo)率。高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)水平下調(diào)更好。

血壓、血糖這樣的生命基礎(chǔ)數(shù)值本就是在病與非病之間呈現(xiàn)連續(xù)的平滑曲線，臨床實(shí)踐的執(zhí)行中必然還會(huì)打折扣，血壓控制標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)<130/80mmHg，最后真正達(dá)到<140/90mmHg的患者數(shù)必將比現(xiàn)行控制目標(biāo)水平(<140/90mmHg)更多，因?yàn)橐袁F(xiàn)行控制目標(biāo)治療高血壓患者，實(shí)際上相當(dāng)多患者仍維持在140～150/90～100mmHg的水平。因此，更加嚴(yán)格的血壓管理目標(biāo)(<130/80mmHg)能保護(hù)更多高血壓患者。從人群保護(hù)而言，絕對(duì)是有利的。

未來(lái)，或應(yīng)考慮該血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，從而促進(jìn)我國(guó)醫(yī)生和患者對(duì)降壓治療的積極性，進(jìn)一步減少在臨床高血壓管理中的“惰性”，以便帶來(lái)更高地高血壓控制率，使得我國(guó)更多高血壓患者獲得肯定且顯著的降壓相關(guān)保護(hù)，從而遏止心腦血管事件發(fā)生率和心血管死亡率上升的態(tài)勢(shì)。

4 關(guān)于臨床指南與臨床實(shí)踐

2017 ACC/AHA高血壓指南的更新激起了我國(guó)臨床醫(yī)生的思考和爭(zhēng)論。首先，該指南是為美國(guó)公眾和美國(guó)臨床醫(yī)生服務(wù)，并非為我國(guó)臨床實(shí)踐而制定，我們不必過(guò)度渲染和驚慌。其次，我們要學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)外學(xué)術(shù)團(tuán)體的科學(xué)、獨(dú)立、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹改现贫ǚ椒ê统绦?，而在公眾健康需求、科學(xué)研究證據(jù)、權(quán)威專家意見(jiàn)之間達(dá)成最佳平衡。第三，臨床指南是為某一特殊狀態(tài)的人群而作，而在臨床實(shí)踐中，同一疾病診斷的不同患者，依然存在各種不同的合并癥和狀況，因此在臨床處理個(gè)體患者時(shí)，仍須踐行循證醫(yī)學(xué)原則。臨床實(shí)踐指南負(fù)責(zé)的是循證醫(yī)學(xué)中的最佳證據(jù)部分，至多占1/3的權(quán)重，臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意愿的權(quán)重大于指南。

實(shí)際上，2017 ACC/AHA高血壓指南在其結(jié)語(yǔ)中明確指出，如名所陳，這個(gè)文件是一個(gè)指導(dǎo)，然而，在對(duì)高血壓患者的臨床處理中，臨床醫(yī)生為患者設(shè)身處地著想的決策，才是最重要的(This document is, as its name implies, a guide. In managing patients, the responsible clinician’s judgment remains paramount.)。

[1]Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on clinical practice guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2017,1097(17):41519-41521.

2]Guo X, Zhang X, Guo L, et al. Association between pre_hypertension and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta_analysis of prospective studies[J]. Curr Hypertens,2013,15:703-716.

[3]Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al. SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood_pressure control[J]. N Engl J Med,2015,373:2103-2116.

[4]Lonn EM, Bosch J, Lopez_jaramillo P, et al. Blood_pressure lowering in intermediate_risk persons without cardiovascular disease[J]. N Engl J Med,2016,374(21):2009-2020.

[5]Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure[J]. Hypertension,2003,42(6):1206-1252.

[6]Wald DS, Law M, Morris JK, et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta_analysis on 11,000 participants from 42 trials[J]. The American journal of medicine,2009,122:290-300.

[7]Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial[J]. JAMA,2016,315:2673-2682.