李斌教授從重鎮(zhèn)潛陽(yáng)治療濕疹臨床經(jīng)驗(yàn)

張亞南，李欣，陳瑜，鄭淇，王一飛，范斌，耿林，李斌

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

業(yè)師李斌教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科主任，上海市中醫(yī)藥研究院常務(wù)副所長(zhǎng)，博士生導(dǎo)師，國(guó)家十三五中醫(yī)藥高等院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)》主編，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)候任主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)皮膚科分會(huì)副主任委員，繼承滬上夏氏皮膚外科學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，加之自己臨床體會(huì)，善用重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之法治療濕疹。

濕疹，中醫(yī)稱之為“濕瘡”，是一類(lèi)由多種內(nèi)外因素所引起的急慢性變態(tài)反應(yīng)性瘙癢性皮膚病，是皮膚科常見(jiàn)病多發(fā)病，然而往往也是纏綿難愈的一類(lèi)疾病[1]。皮膚病大家趙炳南老先生曰：“善治濕疹者，當(dāng)可謂善治皮膚病之半”[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》“諸痛癢瘡，皆屬于心”、“諸濕腫滿，皆屬于脾”；隋《諸病源候論·濕癬候》記載“濕癬者，……是其風(fēng)毒氣淺，濕多風(fēng)少，故為濕癬也”；清《醫(yī)宗金鑒·血風(fēng)瘡》指出：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)”。近代皮膚病大家趙炳南老先生曾論“濕瘍之為病，雖起于濕熱，但急性發(fā)病時(shí)，常有熱重于濕的特點(diǎn)”，縱觀歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，濕熱二邪乃濕瘡發(fā)病之根本，與心、肺、肝、脾四經(jīng)密切相關(guān)。

1 倡“血熱陽(yáng)浮”之說(shuō)，立“重鎮(zhèn)潛陽(yáng)”之法

對(duì)于濕疹的治療，目前臨床只注重“濕熱之邪”，予以清熱利濕和健脾除濕之法，其實(shí)濕疹的發(fā)病不僅僅與濕熱之邪有關(guān)，血熱之邪是濕疹的另一個(gè)重要病機(jī)，在其病程的不同時(shí)期、不同階段，存在“熱”或“濕”的偏勝，但“熱”與“濕”始終貫穿于濕疹的始終。

血熱的概念源于溫病學(xué)，本指血分有熱引起的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、神昏、出血、發(fā)斑等證候。夏氏外科[3]在臨床診治皮膚病中，發(fā)現(xiàn)皮膚上出現(xiàn)的紅色炎性斑疹、丘疹、風(fēng)團(tuán)、紫癜等皮疹與血分有熱引起的皮膚表現(xiàn)有相似之處，就納入“血熱發(fā)斑”的范疇，并且通過(guò)清熱、涼血、潛陽(yáng)治法，在臨床上收到異常好的效果。在夏氏外科思想影響下，李師也將濕疹發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)的紅斑、丘疹，灼熱等癥狀納入血熱的范疇，李師提出了“血熱陽(yáng)浮”病機(jī)學(xué)說(shuō)，先生指出：血熱，顧名思義即血中之熱、血分之熱，是指熱入血中，血行加速，脈道擴(kuò)張，血溫升高和血液功能及物質(zhì)異常改變的病理狀態(tài)。而陽(yáng)浮，陽(yáng)浮于外，即皮膚之上的紅斑、丘疹、水皰、瘙癢、滲出等表現(xiàn)。病機(jī)上“血熱是其病之本，陽(yáng)浮是其病之標(biāo)”。

對(duì)于濕疹“血熱陽(yáng)浮”病機(jī)學(xué)說(shuō)，李師在前人清熱、涼血治法基礎(chǔ)上，又提出相應(yīng)的“重鎮(zhèn)潛陽(yáng)”之法。在選方用藥上，李師多善用夏氏外科代表方芩珠涼血方加減，藥物組成：珍珠母30 g、磁石30 g、代赭石30 g、牡蠣30 g、黃芩15g、紫草10 g、薏苡仁15 g、防風(fēng)10 g、徐長(zhǎng)卿10 g、苦參15 g、黃柏10 g、甘草6 g。綜觀全方，重用黃芩、珍珠母，以黃芩善清中上焦之濕熱，“熱清則癢自安”；珍珠母重鎮(zhèn)潛陽(yáng)入心經(jīng)，“陽(yáng)潛則皮疹退”,其效力速，如此兩君藥標(biāo)本兼顧，共取清熱涼血潛陽(yáng)之效。紫草涼血活血，助黃芩增強(qiáng)涼血之功，且涼血不留瘀；防風(fēng)、徐長(zhǎng)卿發(fā)表散風(fēng)，御敵于表；磁石、牡蠣咸寒入腎，益陰潛陽(yáng)，助珍珠母安神止癢，固守藥力，共為臣藥。薏苡仁健脾滲濕，苦參、黃柏清熱燥濕，內(nèi)可斷濕熱生化之源，外可除濕熱流散之敝，以此共為全方佐藥。甘草為使藥，一可緩解苦寒、重鎮(zhèn)之品，防其傷胃，二可調(diào)和諸藥[4]。值得一提的是，李老師很注重珍珠母、磁石、代赭石和牡蠣這四塊石頭的使用，先生指出這四塊石頭有鎮(zhèn)封作用，猶如一只在大海中航行的船只，遇到大風(fēng)大浪，需用石頭壓著，也是重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之法的經(jīng)典體現(xiàn)。這四塊重鎮(zhèn)之石，歸于心、肝二經(jīng)，性平和，藥性偏寒涼，而濕疹的劇烈瘙癢癥狀往往是患者最難忍受的，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神，可以明顯改善患者的瘙癢癥狀，現(xiàn)代研究[5]還發(fā)現(xiàn)這些石頭類(lèi)中藥中還含有人體必須的微量元素，可以改善機(jī)體的免疫功能。臨證加減中，若患者心情煩躁或抑郁者，加郁金、合歡皮，疏肝解郁，條暢情志；失眠者，加用夜交藤、酸棗仁；光敏感者，加用浮萍、地骨皮；瘙癢甚者，加用烏梢蛇、蜈蚣搜風(fēng)止癢。

2 注重辨病分期，精于辨證六經(jīng)

近現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家岳美中先生指出：中醫(yī)治療應(yīng)做到辨證論治與專方專藥相互結(jié)合。李老師善用芩珠涼血方治療濕疹，但對(duì)于濕疹，李師不單單只用芩珠涼血方治療。李師提出：中醫(yī)治療確實(shí)應(yīng)當(dāng)做到辨病和辨證相互結(jié)合的思路，辨病是某個(gè)疾病的共性，是主要矛盾；辨證是這個(gè)疾病的個(gè)性，是矛盾的主要方面，兩者相互影響，相互制約。在臨床上，濕疹分為急性期（相當(dāng)于濕熱浸淫證型）、亞急性期（相當(dāng)于脾虛濕盛證型）和慢性期（相當(dāng)于血虛風(fēng)燥證型），三期患者，癥狀表現(xiàn)各異，李師治法各有側(cè)重。對(duì)于以糜爛、滲液、水皰、膿皰等為主的急性期患者，李老師側(cè)重于清熱、利濕為主，會(huì)加用土茯苓、薏苡仁、石膏、地膚子等藥；亞急性期患者，水皰、糜爛等滲出癥狀明顯減輕，但此期患者往往伴有納少，腹脹、便溏等脾虛癥候，“脾胃乃后天之本，氣血生化之源”，健脾、利濕、止癢原則是此期治療關(guān)鍵，李老師會(huì)根據(jù)患者脾胃功能失調(diào)的程度，選用除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減；慢性期患者，以皮膚色暗并伴有色素沉著，皮損呈苔蘚樣變等血虛風(fēng)燥為特點(diǎn)，虛則補(bǔ)之，李師會(huì)選用用當(dāng)歸飲子養(yǎng)血潤(rùn)膚，祛風(fēng)止癢。

在注重辨病和辨證論治的同時(shí)，先生非常強(qiáng)調(diào)和精于六經(jīng)辨證，六經(jīng)方證乃《傷寒論》辨證論治核心，制方藥少而精，效如桴鼓。六經(jīng)辨證是指太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰這六條經(jīng)脈的病證。濕疹在發(fā)病過(guò)程中，多伴會(huì)有六經(jīng)某一經(jīng)或二經(jīng)的病證。太陽(yáng)經(jīng)主表，乃外感風(fēng)寒之邪首犯之經(jīng)，此經(jīng)病證患者往往會(huì)出現(xiàn)惡寒，無(wú)汗或惡風(fēng)、發(fā)熱兩大不同癥狀，無(wú)汗用麻黃，可選用麻黃湯發(fā)汗解表；而有汗，用桂枝，為太陽(yáng)中風(fēng)證，當(dāng)取桂枝湯之義。陽(yáng)明病主要病機(jī)是“胃家實(shí)”，表現(xiàn)為陽(yáng)熱亢盛，胃腸燥熱的里熱實(shí)證，有陽(yáng)明經(jīng)證和陽(yáng)明腑證兩大證型。陽(yáng)明經(jīng)證患者，大熱、大汗、大渴、脈洪大四大主證，白虎湯主之。陽(yáng)明腑證，腹?jié)M脹痛，大便秘結(jié)，脈沉遲，多以大承氣湯之類(lèi)方瀉之。少陽(yáng)經(jīng)屬于半表半里之經(jīng)，所謂“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，此經(jīng)患者以“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”為特點(diǎn)，小柴胡湯主之。李老師指出三陽(yáng)經(jīng)病證患者仍處于正盛邪實(shí)，抗病力強(qiáng)的實(shí)熱證階段。

但是進(jìn)入三陰病證以后，病邪此時(shí)已入臟腑，正虛陽(yáng)衰，機(jī)體多表現(xiàn)為陽(yáng)虛里寒的病理變化。太陰病證屬三陰病之輕淺階段，病機(jī)主要是脾陽(yáng)虛弱，寒濕內(nèi)生，病人多腹?jié)M痛，不欲食、腹瀉等虛寒證候，此時(shí)宜服四逆軰。傷寒病變后期，患者全身陰陽(yáng)衰憊，此時(shí)主要累及少陰心腎兩臟。若患者以畏寒肢厥，下利清谷，脈微細(xì)為主要表現(xiàn)，乃少陰寒化證，予以麻黃附子細(xì)辛湯解之；若患者伴有心煩不得眠，口燥咽干，舌尖紅等虛熱癥候，為心腎陰虛陽(yáng)亢，病邪從陽(yáng)化熱的少陰熱化證，當(dāng)取黃連阿膠湯滋陰降火安神。厥陰病證是傷寒病發(fā)展的較后階段，陰陽(yáng)對(duì)峙，寒熱交錯(cuò)，以腹痛下痢、巔頂頭痛、時(shí)發(fā)時(shí)止、躁煩嘔吐、手足厥冷為主要表現(xiàn)者，當(dāng)選用烏梅湯。

經(jīng)方雖然經(jīng)典見(jiàn)效，但是業(yè)師還是強(qiáng)調(diào)：臨床運(yùn)用經(jīng)方，不能信手捏來(lái)，要做到師于古不拘泥于古。

3 研究確定性，把握不確定性

在皮膚病治療上，先生創(chuàng)新性提出“疾病是由確定性和不確定性共同致病學(xué)說(shuō)”。李師在臨床診治疾病中，非常強(qiáng)調(diào)辨病和辨證的相互結(jié)合。病具有確定性，筆者可以根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)準(zhǔn)確和詳細(xì)地找到關(guān)于該病的發(fā)病原因和機(jī)制，而辨證論治雖是中醫(yī)的精髓，具有個(gè)體化的優(yōu)勢(shì)，但還是有很多不確定性因素存在，其只是一個(gè)疾病在不同階段病理生理狀態(tài)的整體概括，是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，存在太多干擾因素，患者體質(zhì)，飲食喜好，過(guò)敏原不同，伴有其他疾病，這些都是不確定性，干擾患者疾病預(yù)后因素，這些問(wèn)題一直是李師帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)非常關(guān)心和急切解決的問(wèn)題，也是決定中醫(yī)臨床療效的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。為了科學(xué)的把握這些不確定性，做到相對(duì)確定性，李老師率先創(chuàng)新性將集對(duì)分析理論運(yùn)用于中醫(yī)學(xué)，從整體和全局上去研究確定性和不確定性的相互聯(lián)系和相互作用，尋找隱含的有價(jià)值信息，揭示其潛在的規(guī)律性。為中醫(yī)辨證論治中不確定性規(guī)律提供切入點(diǎn)，對(duì)辨證施治的治方治則、所用藥物、理療和其它輔助措施作相應(yīng)調(diào)整，如此漸進(jìn)，做到辨病與辨證，因人、因時(shí)、因地，天人相應(yīng)最優(yōu)化治療方案。

4 善于調(diào)暢情志，尋找過(guò)敏發(fā)物

現(xiàn)代皮膚胚胎學(xué)[6]研究發(fā)現(xiàn)：表皮及其附屬器，神經(jīng)系統(tǒng)都是由外胚層分化而來(lái)。在對(duì)濕疹這類(lèi)疾病治療過(guò)程中，李師指出患者精神因素與其病情有很大關(guān)系。五行之中，肝屬木，主疏泄，有調(diào)暢精神情志的功能，在濕疹治療過(guò)程中，李老師會(huì)加用柴胡、白芍、郁金、合歡皮等肝經(jīng)類(lèi)藥物來(lái)疏肝解郁，調(diào)暢情志；另一方面，對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，李師會(huì)善于運(yùn)用言語(yǔ)加以開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其信心。濕疹本質(zhì)上是一種過(guò)敏反應(yīng)，與過(guò)敏原有著緊密聯(lián)系，阻斷過(guò)敏原是治療過(guò)敏反應(yīng)的一個(gè)捷徑，我們可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段去尋找過(guò)敏原，但李老師更多的是讓患者對(duì)每次病情突然的加重來(lái)自我尋找原因，減少病情的反復(fù)發(fā)作和加重。

5 病案舉隅

患者男，63歲。初診日期：2016年3月9日，周身起疹伴癢5年余，加重2周?；颊?年前無(wú)明顯誘因周身起紅疹，自覺(jué)瘙癢，多方治療效果欠佳（具體診療過(guò)程不詳），時(shí)輕時(shí)重；近2周來(lái)病情加重，瘙癢劇烈，皮疹逐漸增多?？滔掳Y見(jiàn)：四肢、軀干可見(jiàn)較多的紅斑、丘疹、丘皰疹、抓痕、血痂，有多處糜爛面，伴有較多滲液，滋水。往來(lái)寒熱，口苦口干，心煩喜嘔，溲赤便干，夜寐不安，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。

西醫(yī)診斷：濕疹；中醫(yī)診斷：濕瘡（血熱夾濕證）；治法：涼血潛陽(yáng)，清熱除濕。

處方：生牡蠣30 g、靈磁石30 g、代赭石30 g、珍珠母30 g、紫草15 g、黃芩12 g、丹皮9 g、丹參30 g、生地30 g、赤芍9 g、大青葉15 g、苦參30 g、蒼術(shù)12 g、黃柏12 g、地膚子15 g、白鮮皮15 g、土茯苓30 g、薏米仁30 g、川牛膝12 g、荊芥9 g、防風(fēng)9 g、蟬蛻6 g、徐長(zhǎng)卿12 g、柴胡9 g、黃芩9 g、半夏9 g、生甘草6 g。14劑中藥，1劑/d，煎湯分2次內(nèi)服。

二診（3月23日）：瘙癢緩解，滲出明顯減少，大便調(diào)，最近心煩失眠，舌紅苔薄，脈數(shù)。處方：原方加烏梅12 g、夜交藤30 g、忍冬藤30 g、大血藤15 g、六月雪30 g。

三診：患者皮損已基本消退，無(wú)新發(fā)皮疹，繼續(xù)服用上方加以鞏固治療。

按語(yǔ)本例為慢性濕疹急性發(fā)作，李斌教授辨證為濕熱浸淫證。治法上涼血潛陽(yáng)，清熱除濕為主。選方上，芩珠涼血方為主，方中四重湯（生牡蠣、靈磁石、代赭石、珍珠母）平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)心安神；赤芍、生地、紫草，丹皮涼血消斑；黃芩、黃柏清上中焦之熱；荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、徐長(zhǎng)卿等袪風(fēng)藥物，發(fā)表散風(fēng)，祛風(fēng)止癢，患者目前處于急性期，滲出較多，李師用了較多的像土茯苓、薏苡仁和地膚子利水滲濕藥物，“往來(lái)寒熱，口苦咽干，心煩喜嘔”乃少陽(yáng)半表半里之證，李師用柴胡、黃芩和半夏取小柴胡湯之義，和解少陽(yáng)，和胃降逆之義。

[1]趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009:725-726.

[2]《北京市名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編》編委會(huì).北京市名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編[M].北京:北京出版社,1986:501-520

[3]夏少農(nóng).中醫(yī)外科心得[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:46-47.

[4]譚嗣博.經(jīng)方在皮膚科的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2016,6（12）:78.

[5]劉淑花,李世紀(jì),于開(kāi)明.磁石赭石微量元素及藥理作用研究[J].微量元素與健康研究.2008,25（4）:18-20.

[6]Shinbara H,Okubo M,Kimura K,et al.Participation of calcitonin gene related peptide released via axon reflex in the local increase in muscle blood flow following manual acupuncture[J].Acupunct Med,2013,31:81-87.