微量胺碘酮注射液致過(guò)敏性休克1例報(bào)道

許偉源，彭 放，袁 敏，徐 峰

胺碘酮屬Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥，主要電生理效應(yīng)是延長(zhǎng)各部心肌組織的動(dòng)作電位時(shí)程及有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)速度，有利于消除折返激動(dòng)現(xiàn)象。臨床常用于心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)時(shí)控制心室率及竇性心律的轉(zhuǎn)復(fù)和維持。靜脈內(nèi)短期用藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)有心動(dòng)過(guò)緩、局部靜脈炎、肝酶升高等，但發(fā)生過(guò)敏性休克非常罕見(jiàn)。但近期我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)1例應(yīng)用微量鹽酸胺碘酮注射液即發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏性休克的患者，現(xiàn)將該病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，60歲，因“反復(fù)心悸胸悶1月”于2017年7月25日入院。既往有高血壓病史17年，最高血壓不詳，平時(shí)口服厄貝沙坦片(杭州賽諾菲民生制藥有限公司，批號(hào)6A416，規(guī)格150mg)1片早晚各一次，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病病史、藥物過(guò)敏史、哮喘病史。患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心悸胸悶，持續(xù)數(shù)分鐘可自行緩解，無(wú)胸痛，無(wú)黑朦暈厥，無(wú)頭暈頭痛等不適，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，來(lái)我院門(mén)診就診，查動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性心房顫動(dòng)，擬“陣發(fā)性心房顫動(dòng)”收住入院。入院查體：T36.9℃，P65次/分，R20次/分，BP142/90mmHg，神志清，精神可，甲狀腺無(wú)腫大和結(jié)節(jié)，頸靜脈無(wú)怒張，心界左緣位于左第五肋間鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心率65次/分，律齊，心音中等，未聞及雜音，兩肺呼吸音清，未及音，腹平軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。入院診斷:高血壓Ⅱ級(jí)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)。予心電監(jiān)護(hù)，阿司匹林腸溶片(北京拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號(hào)BJ33537，規(guī)格0.1g)抗血小板，1片/日，普羅帕酮片(江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司，批號(hào)1611022，規(guī)格50mg)150mg,1次/8小時(shí)，抗心律失常等治療。入院后心電圖提示竇性心律，心臟超聲提示左心房?jī)?nèi)徑42mm，左心室舒張末期內(nèi)徑49mm，左心室射血分?jǐn)?shù)：59%。肺部CT未見(jiàn)明顯異常。血清高敏肌鈣蛋白測(cè)定、甲狀腺功能全套、血糖、血脂、電解質(zhì)、肝腎功能均正常。住院期間仍有反復(fù)心房顫動(dòng)發(fā)作，對(duì)手術(shù)有顧慮，不愿行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)。2017年8月9日患者再發(fā)心悸胸悶，心電監(jiān)護(hù)提示快速性心房顫動(dòng)，心室率139次/分，測(cè)BP120/75mmHg，予5%葡萄糖注射液20ml+鹽酸胺碘酮針150mg微泵,5mg/min靜推維持，約1分鐘后患者即感全身潮熱、胸悶加重及聲音嘶啞等，當(dāng)時(shí)全身皮膚發(fā)紅，考慮過(guò)敏反應(yīng)可能，予立即停用胺碘酮針，改用復(fù)方氯化鈉注射液500ml靜滴，甲潑尼龍琥珀酸鈉針80mg靜推。約2分鐘后患者突發(fā)意識(shí)喪失、小便失禁、口唇紫紺和皮膚濕冷，直至無(wú)自主呼吸，心電監(jiān)護(hù)提示心率97次/分，為心房顫動(dòng)，血壓測(cè)不出，立刻予簡(jiǎn)易呼吸囊輔助通氣，腎上腺素針1mg靜推，鹽酸多巴胺針升壓等治療，麻醉科急會(huì)診準(zhǔn)備氣管插管。約5分鐘后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，但仍全身濕冷，出汗明顯，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律，心室率73次/分，血壓60/40mmHg，予增加靜脈通道，加快補(bǔ)液，加大多巴胺劑量等處理后，患者血壓逐漸穩(wěn)定，癥狀緩解，1天后撤掉多巴胺，3天后好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

胺碘酮屬于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，臨床主要應(yīng)用室上性和室性心律失常的治療，有較復(fù)雜的藥理特性，臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用可出現(xiàn)甲狀腺功能異常、肺纖維化、肝功能損害等，短期應(yīng)用可出現(xiàn)靜脈炎、心動(dòng)過(guò)緩等[1]，但導(dǎo)致過(guò)敏性休克臨床罕見(jiàn)，國(guó)外總共報(bào)道4例[2～4]，國(guó)內(nèi)也罕有報(bào)道[5～8]。該患者既往未應(yīng)用過(guò)胺碘酮，無(wú)藥物過(guò)敏病史及哮喘病史，首次應(yīng)用(且在很小劑量下)后即刻出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、胸悶、聲音嘶啞，隨后血壓測(cè)不出、意識(shí)喪失等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，意識(shí)喪失時(shí)無(wú)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或停搏，且甲強(qiáng)龍針、腎上腺素等抗過(guò)敏治療有效。胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)顯示胺碘酮注射后，血藥濃度迅速下降而發(fā)生組織滲透，大約15分鐘其作用達(dá)到最大，該患者應(yīng)用極少量胺碘酮注射液后3分鐘左右即發(fā)生休克，遠(yuǎn)在胺碘酮發(fā)生最大作用之前，因此該病例考慮為胺碘酮引起的嚴(yán)重的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。

胺碘酮發(fā)生過(guò)敏性休克，雖然臨床罕見(jiàn)，但后果嚴(yán)重，嚴(yán)重威脅患者生命。胺碘酮針的說(shuō)明書(shū)上用法是首次150mg于10分鐘內(nèi)快速負(fù)荷滴注，該患者實(shí)際用了約5mg的劑量，就發(fā)生了嚴(yán)重的急性過(guò)敏反應(yīng)，鑒于該類(lèi)患者，故說(shuō)明書(shū)是否可調(diào)整為，在非緊急情況下應(yīng)用負(fù)荷劑量前是否需要小劑量滴注觀察。并對(duì)該類(lèi)患者要記錄過(guò)敏史，告知患者避免再次應(yīng)用胺碘酮，碘過(guò)敏也可能對(duì)胺碘酮過(guò)敏，要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史，醫(yī)師在臨床用藥過(guò)程中，往往更多地關(guān)注藥物的適應(yīng)證，而容易疏忽藥物的不良反應(yīng)，在應(yīng)用胺碘酮過(guò)程中要嚴(yán)格心電監(jiān)護(hù)，除了監(jiān)測(cè)心率、心律情況，早期要在床邊密切檢測(cè)生命體征，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救措施。一旦發(fā)生，立即停止用藥，進(jìn)行積極抗過(guò)敏治療。