經(jīng)髕腱入路脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后膝前痛

周小雄 黃志華 方心俞

（福建省平潭綜合實驗區(qū)醫(yī)院，福建 福州 350400）

對于大部分脛骨移位骨折的成年患者，髓內(nèi)釘手術(shù)漸成主流手術(shù)方式[1–4]。但是，術(shù)后膝前痛是該手術(shù)的一個常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報道發(fā)生率在31%～86%[5–15]。該并發(fā)癥顯著影響患者的日常活動[10,15–17]，而脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)的成功率取不僅取決于患者的骨折愈合程度[3,5–8,10,12–15]，運動功能恢復(fù)情況也占很大比重，這就要求我們更加關(guān)注術(shù)后膝前痛。

目前為止，膝前痛的真正原因仍不明確，諸如外科手法，髓內(nèi)釘凸起，醫(yī)源性關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，隱神經(jīng)的髕內(nèi)分支及髕腱或髕下脂肪墊的創(chuàng)傷等多種因素相繼被提出[4,10,12-13,16–18]。一些作者報道，相較髕腱旁入路（paratendinous approach，PTA），經(jīng)髕腱入路（transpatellar tendon approach，TTA）置入髓內(nèi)釘引起膝前痛的比例更高。但也有觀點認(rèn)為兩種入路的膝前痛發(fā)生率并無明顯差異。筆者多采用TTA入路，該入路優(yōu)點是可直接進(jìn)入到置釘部位便于手術(shù)操作，不足之處是TTA入路會對髕腱完整性和髕腱后方脂肪墊造成損傷，術(shù)后髕腱瘢痕和脂肪墊的纖維化、壞死可以引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛。由于有上述爭議，這項研究首要的目的是確定我們的患者群體經(jīng)TTA入路術(shù)后膝前痛的發(fā)生率，嚴(yán)重程度以及病因并與文獻(xiàn)資料的發(fā)生率進(jìn)行對比。同時，在此基礎(chǔ)上評估膝前痛與機體功能障礙有無關(guān)聯(lián)。

1 資料與方法

1.1 研究對象：該回顧性研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。2010年6月至2016年11月間，選擇因單側(cè)，閉合或開放（Ⅰ、Ⅱ或ⅢA型）脛骨干骨折在我院進(jìn)行脛骨髓內(nèi)釘?shù)幕颊撸o下肢其他部位骨折），共計56例。其中2例因與骨折無關(guān)原因死亡，1例出國，5例因未知原因而失訪。最后共48例患者獲得1年以上隨訪。48例患者中，繼續(xù)排除了3例骨折不愈合，2例后交叉韌帶損傷患者后，本研究最終共納入43例患者。

所有患者均接受TTA入路髓內(nèi)釘植入。24例使用具有9L 的脛骨釘（理貝爾），19例使用具有10.5L 專家脛骨釘（理貝爾）。記錄并統(tǒng)計患者的人口學(xué)特征，包括手術(shù)年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、損傷方式、并發(fā)癥、隨訪時間、髓內(nèi)釘直徑以及患者是否接受任何其他手術(shù)。43例患者中，23例為男性，20例為女性。手術(shù)時患者平均年齡為39.6歲（17～65歲），隨訪的平均時間為21.2個月（9～48個月）。受傷的方式為機動車事故（21例）、體育活動（10例）、跌倒（7例）和直接打擊（5例）。骨折嚴(yán)重程度根據(jù)OTA（Orthopaedic Trauma Association）系統(tǒng)分類[21：22例42A型，12例42B型和9例42C型骨折。而43例病例中35例為閉合性骨折，8例為開放性骨折，據(jù)Gustilo分類[19]，Ⅰ型，Ⅱ型各3例，Ⅲ型2例。

1.2 手術(shù)方法：患者仰臥于可透視手術(shù)臺。從髕骨的下極到脛骨結(jié)節(jié)進(jìn)行3～4 cm的縱向切口。沿中線切開髕腱及部分髕下脂肪墊（圖1）。沿兩側(cè)牽開髕腱。C臂導(dǎo)引下開口采用弧形開口錐置于側(cè)位上關(guān)節(jié)面前緣，正位上脛骨平臺中點開口，牽引閉合復(fù)位骨折端并維持。將球形導(dǎo)絲穿過入口進(jìn)入脛骨髓腔并穿過骨折位置，減少骨折位置的損傷，逐一擴髓。在每次手術(shù)過程中小心牽引髕腱和軟組織以最小化醫(yī)源性損傷。選用合適的長度和直徑的髓內(nèi)釘，以標(biāo)準(zhǔn)方式置入，通過近端和遠(yuǎn)端交鎖螺釘固定。

圖1 髓內(nèi)釘尖距測量.A：上針頂距（脛骨平臺到髓內(nèi)釘上緣的距離，單位：mm）。B：前針頂距（從前脛骨前皮層到髓內(nèi)釘前端的距離，單位：mm）

1.3 臨床評估：所有43例患者在術(shù)后至少1年時間均于門診完成視覺模擬評分表（VAS）[20]估計膝前痛的嚴(yán)重程度，具體通過以下8個活動評價：休息、跪下、蹲坐、長坐、行走、跑步、上樓梯和下樓梯，其中0分表示沒有疼痛，＜33分意味著輕度疼痛，33～66分表示中度疼痛，＞66分表示嚴(yán)重疼痛。并按評分分為3組，N組為無疼痛組，M組為輕度疼痛組，MS組為中度至重度疼痛組。均以所有活動中評分最高（即最嚴(yán)重）的一項來確定分組。

使用Tegner活動評分[21]評估損傷前和整個隨訪期的運動功能（傷前評分由術(shù)后1個月的評分估算），最后一次隨訪中同時進(jìn)行了Lysholm評估[22]。將Lysholm評分95分以上、84～94分、65～83分、65分或更少分別評定為優(yōu)秀、好的、持平、差。為了確定膝前痛是否與功能障礙相關(guān)，我們比較了三組間的功能評估分?jǐn)?shù)。

1.4 放射學(xué)評估：末次隨訪時采集膝關(guān)節(jié)前后位和側(cè)位的X線片。測量前后位的脛骨平臺寬度和側(cè)位的髓內(nèi)釘突出部。使用Keating等描述的方法，將釘頂距定義為髓內(nèi)釘上緣距離平臺關(guān)節(jié)面距離和髓內(nèi)釘前緣距離脛骨前皮質(zhì)的總和[10,18]。測量結(jié)果由兩名熟練使用PACS系統(tǒng)（廈門智業(yè)）的放射科醫(yī)師完成。如果測量不一致，則通過協(xié)商達(dá)成一致意見。同時使用X線來確定骨折不愈合，螺釘斷裂和髓內(nèi)釘骨折。

1.5 數(shù)據(jù)分析：使用Kruskal-Wallis測試對連續(xù)變量和Fisher精確檢驗進(jìn)行分類變量評估，以比較三組之間的差異。Fisher精確檢驗用于分析膝前痛的發(fā)生率，Mann-Whitney檢驗用于比較M組和MS組之間膝前痛的嚴(yán)重程度。使用Wilcoxon符號秩檢驗比較受傷前和術(shù)后的Tegner活動評分的差異。顯著性水平設(shè)定為P＜0.05。

2 結(jié) 果

43例中，17例（39.5%）在進(jìn)行任何活動時沒有報告疼痛，而26例（60.5%）在使用VAS評估的一項或多項活動中報告了膝前痛。26例活動性疼痛患者中，17例（39.5%）輕度疼痛，3例（7%）有中度疼痛，6例（14%）嚴(yán)重疼痛。年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、損傷方式或骨折類型的在各組間無差異（表1）。N、M、MS組髓內(nèi)釘平均直徑分別為（10.1±0.5）mm，（0.2 ±0.6）mm，（10.1±0.5）mm（P =0.585）。在8項活動中，跪下與膝關(guān)節(jié)疼痛最相關(guān)，并引起最嚴(yán)重的膝痛（表2）。關(guān)于導(dǎo)致膝痛發(fā)生的活動順序為跪（26例）、蹲（24例）、上樓梯（22例）和跑步（18例）。關(guān)于膝痛嚴(yán)重程度的活動順序為跪、蹲、跑步和上樓梯。 VAS分析顯示，MS組與M組相比，所有8個活動的疼痛明顯更多（表2）。

表1 患者人口學(xué)數(shù)據(jù)

表2 報告膝前痛的患者中進(jìn)行各種活動時，疼痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度

損傷前平均Tegner評分分別為N、M、MS組的4.9、4.8和4.7，各組無顯著差異。最近一次隨訪時，相應(yīng)值分別為4.5（P = 0.030）、4.0（P = 0.004）和3.3（P＜0.001）（表3）。 MS組的最新平均Tegner活動評分明顯低于其他兩組（P = 0.008）；N組與M組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。最近的隨訪中，Lysholm評分分別為N、M、MS組的（7.3±4.1）、（92.2±4.2）和（77.5±10.2）。改良Lysholm評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表4）。關(guān)于髓內(nèi)釘突出，MS組優(yōu)于前兩組（P = 0.041）；然而，髓內(nèi)釘前突出度沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組間差異（P =0.220）。脛骨平臺寬度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.327）（表5）。 MS組中的釘頂距離顯著大于其他兩組（P = 0.032），但N組和M組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表6）。

這些病例中均沒有出現(xiàn)如感染，室間綜合征，髕骨腱斷裂或髓內(nèi)釘骨折。其中1例患者因延遲愈合進(jìn)行動力化治療，1例患者出現(xiàn)近端螺釘失效。

表3 損傷前和術(shù)后的Tegner活動評分（±s）

表3 損傷前和術(shù)后的Tegner活動評分（±s）

注：* Kruskal-Wallis 測試，△術(shù)前和術(shù)后比較采用wilcoxon符號檢驗

Tegner活動評分 N組(n=16) M組(n=16) MS組(n=13) P*受傷前 4.9±0.9 4.8±0.9 4.7±1.5 0.893術(shù)后 4.5±1.0 4.0±0.9 3.3±1.1 0.008 P△ 0.030 0.004 ＜0.001

表4 根據(jù)改良Lysholm評分判斷功能評分[n(%)]

表5 放射學(xué)評估（±s）

表5 放射學(xué)評估（±s）

注：*Kruskal-Wallis 測驗

N組(n=17)M組(n=17)MS組(n=9) P*釘子突出度(mm) 向上 -14.3±6.3 -14.0±12.2 -6.8±5.1 0.041向外 -3.9±3.5 -2.1±3.1 -2.1±2.4 0.222釘頂距離(mm) -17.8±7.8 -16.4±13.1 -8.8±4.8 0.032脛骨平臺寬度(mm) 78.5±3.3 76.3±5.5 76.6±4.6 0327

表6 根據(jù)釘頂距離判斷釘子位置[n(%)]

3 討 論

有部分文獻(xiàn)認(rèn)為，使用TTA方法與較高的膝關(guān)節(jié)疼痛率有關(guān)，并推薦PTA入路徑脛骨髓內(nèi)釘植入術(shù)[10,12]。也有研究認(rèn)為，手術(shù)入路與膝前痛發(fā)生之間無明顯關(guān)聯(lián)[9,13,18,23]。使用PTA和TTA行脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后膝前痛的發(fā)生率文獻(xiàn)報道各不相同。在兩個回顧性研究中，膝前痛分別有50%及51%發(fā)生率[10,12]。而另外兩個前瞻性研究中，則分別有86%及75%發(fā)生率[7,9]。而在本研究中，64%的TTA入路患者發(fā)生了膝前痛，發(fā)生率與這些PTA入路研究互有高低。因此，手術(shù)入路是否引起術(shù)后膝前痛仍有爭議。

脛骨髓內(nèi)釘置入時的醫(yī)源性關(guān)節(jié)內(nèi)損傷也被認(rèn)為是膝前痛的致病因素。Hernigou等[24]認(rèn)為在置釘過程中，內(nèi)側(cè)半月板，外側(cè)脛骨平臺和橫韌帶均可能被損傷，而入口點的安全區(qū)域位于內(nèi)外側(cè)半月板前角及半月板橫韌帶之前。McConnell等[25]通過20例尸體解剖及放射學(xué)研究提出，理想的脛骨入釘點位于前后位片上脛骨外側(cè)髁間棘的內(nèi)側(cè)，側(cè)位片上關(guān)節(jié)面的前緣。Katsoulis[4]在綜述中報道了20個相關(guān)研究，平均的膝前痛發(fā)病率為47.4%，與所使用的入路無關(guān)。他認(rèn)為，盡管PTA入路不用切開髕腱，但髓內(nèi)釘置入時，髕腱需過度牽引才能找到上述開口。這種牽引可導(dǎo)致髕骨肌腱和軟組織的創(chuàng)傷，而反復(fù)擴髓過程中，牽引器和鉸刀均可能造成進(jìn)一步損傷[4]，手術(shù)創(chuàng)傷的程度是決定髕腱損傷的關(guān)鍵。我們也同意該觀點，本研究中雖然未評估關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，但我們認(rèn)為任何的進(jìn)入部位周圍的結(jié)構(gòu)（半月板，軟骨，髕腱）的醫(yī)源性損傷是膝前痛的主要原因，入路不是膝前痛的主要因素，我們通過TTA入路時，雖切開髕腱，但避免了過度牽拉的問題。不管使用何種入路，操作盡可能輕柔流暢，集中精力最大限度地減少脛骨髓內(nèi)釘子置入部位的軟組織損傷將會明顯減少膝前痛。

脛骨髓內(nèi)釘后膝前痛的其他相關(guān)因素仍存爭議。Keating等[10]和Court-Brown等[13]報道，年輕患者比老年患者更易表現(xiàn)出癥狀，可能是因為他們比老年患者日?；顒痈?。Vaisto等[17]也認(rèn)為，女性往往比男性更受影響。Bhattacharyya等[18]也報道，膝痛在女患者中更常見。而在我們的結(jié)果中，并未發(fā)現(xiàn)膝痛發(fā)生率與年齡或性別之間的聯(lián)系。

髓內(nèi)釘尾端的位置也是導(dǎo)致膝前痛的因素之一。Keating等[10]和Court-Brown等[11]報道，釘尾突出確實會導(dǎo)致膝前痛。Bhattacharyya等[18]報道，釘尾向上方突出與跪痛相關(guān)，前方突出與靜息痛相關(guān)，釘頂距與整體膝疼有關(guān)。此外，釘頂距＜2.5 cm可減輕膝痛。本研究中，中重度膝前痛與釘尾上方突出和釘頂距之間存在顯著相關(guān)性，而膝痛與髓內(nèi)釘前方突出之間無相關(guān)性。這可能是因為我們的患者中只有2例髓內(nèi)釘前方超過前皮質(zhì)，且均＜2 mm，而其余的患者髓內(nèi)釘位置均離前皮質(zhì)有較遠(yuǎn)距離。突出的髓內(nèi)釘不可避免地會刺激上髕腱和軟組織，因此，我們建議髓內(nèi)釘應(yīng)適當(dāng)埋頭。

一些作者還報道了脛骨髓內(nèi)釘植入后的功能結(jié)局和膝前痛嚴(yán)重程度的關(guān)系。 Keating等[10]指出，107例患者中有61例（57%）發(fā)生膝痛，61例中有34%報告對日?；顒訜o影響，44%報告日常活動有限制，22%無法恢復(fù)正?；顒?。Court-Brown等[13,15]報道，169例患者中有95例（56%）發(fā)生膝痛，95例患者中有68%輕度疼痛，22%發(fā)生中度疼痛，10%患有嚴(yán)重疼痛。他們得出結(jié)論，膝關(guān)節(jié)輕度或中度疼痛的大多數(shù)患者，其中大約90%的患者恢復(fù)了以前的工作，但日?；顒油艿较拗?。在Toivanen等[9]的研究中，42例患者中有29例（69%）發(fā)生膝痛，其中有20例輕度疼痛，7例中度疼痛，僅有2例嚴(yán)重疼痛。他們得出結(jié)論，膝前痛程度通常較輕。Vaisto等[7]報道，膝前痛發(fā)生率較低，多數(shù)患者恢復(fù)了以前的工作和受傷前的活動水平。在本研究中，43例患者中有26例（60.5%）發(fā)生膝前痛，其中17例（65.4%）輕度疼痛，3例（11.5%）中度疼痛，6例（23.1%）嚴(yán)重疼痛。因此，本研究中中度或重度疼痛的發(fā)生率高于以前報道的研究[5,7,9,13,15]。我們認(rèn)為這可能與我們的患者多從事體力勞動有關(guān)，由于工作的需要，膝關(guān)節(jié)要求比西方人群更高的屈曲度。而高屈曲活動可能會影響前膝前痛的嚴(yán)重程度。在我們的功能評估中，MS組的最終Tegner活動評分和Lysholm評分顯著低于其他兩組（表3和表4），這反映了活動水平和功能恢復(fù)的困難程度。與以前的研究相似，在本研究中膝前痛在高屈曲活動如跪和蹲下最為嚴(yán)重（表2），這可能與其對功能結(jié)局的不利影響相關(guān)[6,9,13,26]。這項研究的另外一個發(fā)現(xiàn)是，N組患者的損傷前和術(shù)后Tegner活動評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.030）（表3）。雖然我們沒有評估肌肉力量，但這可能與大腿和腱肌不完全恢復(fù)有關(guān)。

本研究仍有一定局限性，首先，它是一個回顧性研究，雖然我們只選擇了沒有任何其他下肢骨折或膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者來最小化選擇偏倚。其次，并沒有引入使用PTA的對照組。第三，亞組分析的患者數(shù)量相對較少。最后，共13例患者（23.2%）失訪，可能導(dǎo)致研究人群偏倚。

綜上所述，采用TTA方法行脛骨髓內(nèi)釘釘扎后的前膝關(guān)節(jié)疼痛是常見的并發(fā)癥，通常是中重度疼痛。本研究顯示，膝關(guān)節(jié)疼痛的嚴(yán)重程度與功能結(jié)局顯著相關(guān)，高屈曲活動的膝前痛可能會對功能結(jié)局產(chǎn)生不利影響，特別是亞洲患者。雖然本研究沒有確定膝前痛的確切原因，但它確實表明釘尾突出是重要的因素。未來需要有更大患者群體的研究來證實我們的研究結(jié)果。

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