出血性腦梗死影像類型的臨床分析

譚麗陽 唐 偉* 張 軍

（大連大學附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 大連 116021）

出血性腦梗死（hemorrhage infarction，HI）又名腦梗死后腦出血性轉(zhuǎn)化，是指在腦梗死病變的動脈血管缺血區(qū)發(fā)生不同程度的血管壁損傷和壞死后，因重新恢復血流并再灌注到血管中，使血流在壓力作用下于血管壁破損處滲漏，導致出血性腦梗死發(fā)生[1]。HI是指腦梗死后腦梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血，為嚴重并發(fā)癥，可影響患者預后。由于CT、MRI影像技術(shù)發(fā)展，增加出血性腦梗死診斷率，HI的發(fā)病率逐漸提升。臨床上采用CT、MRI對出血性腦梗死患者進行診斷，本研究對38例出血性腦梗死患者臨床資料分析，探討出血性腦梗死影像學類型特征，從而指導臨床診斷治療預防HI。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我院2014年6月至2017年6月住院38例出血性腦梗死患者，其中男18例，女20例，年齡46～88歲，平均（69.13±10.28）歲。病例選擇按照中華醫(yī)學會第五次全國腦血管疾病學術(shù)會議發(fā)布《各類腦血管疾病診斷要點》標準[2]。第一次影像檢查多在發(fā)病48 h內(nèi)，當病情加重或腦梗死后2周復查CT、MRI發(fā)現(xiàn)腦梗死繼發(fā)出血，患者行顱腦CTMRI檢查確診出血性腦梗死。

1.2 研究方法：統(tǒng)計學采用SPSS20.0軟件數(shù)據(jù)分析，應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。以38例HI患者病史、癥狀、影像、預后等臨床資料為數(shù)據(jù)依據(jù)，研究闡述HI出血類型、出血時間、影像特點、短期預后。HI類型判斷：血腫型HI：CT在原有梗死灶中顯示團塊狀、片狀高密度影，有1病灶面積≥2 cm×2 cm。非血腫型HI：

CT在原有梗死灶中顯示繼發(fā)性呈斑片狀、點狀散在分布高密度影，單個病灶面積范圍≤2 cm×2 cm[3]。對患者療效預后評估，依據(jù)艾玎葆-斯勘地納維婭評分法[4]，可分為6級：無變化、惡化、死亡，進步、顯著進步、基本治愈。前3級表示無效預后，后3級表示有效預后。CT掃描全身螺旋CT，連續(xù)掃描18層，MRI常規(guī)采用T1WI、T2WI橫斷面圖像。

2 結(jié) 果

分析數(shù)據(jù)血腫型患者短期療效預后比非血腫型差很多。經(jīng)χ2檢驗，血腫型和非血腫型短期預后比較有顯著性差異（P＜0.05）。HI類型與短期療效預后比較結(jié)果可見表1。

表1 HI類型與短期預后比較

血腫型HI有14例（36.84%），全為腦栓塞患者，出血時間發(fā)生常常較早，HI出現(xiàn)于腦梗死后第1周11例（78.57%），第2周3例，表現(xiàn)占位效應13例（92.86%）。非血腫型HI有24例（63.16%），出血灶發(fā)生在皮質(zhì)區(qū)17例（70.83%），出血時間發(fā)生往往較晚，HI出現(xiàn)于腦梗死后第1周2例，第2周15例（62.50%），第3周以后7例（29.17%），表現(xiàn)占位效應5例（20.83%）。

3 討 論

隨著神經(jīng)影像技術(shù)應用，提升了出血性腦梗死的確診率。當腦梗死患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化時，患者多數(shù)無明顯癥狀變化表現(xiàn)，常常被忽視漏診。出血性腦梗死診斷影像依據(jù)：CT表現(xiàn)為在原來低密度缺血梗死區(qū)中出現(xiàn)點狀、條索狀、斑片狀、團塊狀高密度影；MRI因出血發(fā)生時間長短不同，梗死區(qū)內(nèi)MRI出血信號的表現(xiàn)也不相同，當急性期HI病灶呈短T1信號、短T2信號，當亞急性期HI病灶呈短T1信號、長T2信號。應重視腦梗死后2周內(nèi)影像學復查。

出血性腦梗死出現(xiàn)越早，臨床癥狀加重的比例越高，出現(xiàn)的越晚，臨床癥狀加重的比例越低，HI發(fā)生時間與病情預后密切相關(guān)。該研究血腫型出現(xiàn)出血時間很早，梗死后第1周11例（78.57%），非血腫型出現(xiàn)出血時間尚晚，梗死后第2周以后22例（91.67%）。臨床上血腫型HI起病急劇，進展迅速，癥狀明顯，病情復雜加重或表現(xiàn)新體征。相反非血腫型H I大多臨床表現(xiàn)無明顯發(fā)展變化，顱內(nèi)壓增高少見，癥狀平穩(wěn)緩和，多數(shù)預后療效較好。有文獻提示二者短期預后評價，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療血腫型有效率低，而非血腫型有效率高。該研究短期預后分析，非血腫型有效率明顯高于血腫型，二者評估預后有統(tǒng)計學明確差異。所以血腫型比非血腫型出現(xiàn)時間早，預后比非血腫型要差。規(guī)范HI類型可幫助本病臨床預后評估并積極指導治療。

出血性腦梗死主要發(fā)生機制有兩種：①腦栓塞栓子栓塞血管后，遠端阻塞血管麻痹缺血，栓子崩解碎裂后向遠端遷移游走血管可再通，經(jīng)過受損管壁的血管，血液發(fā)生滲血出血，如出血計量較多，常出現(xiàn)血腫型。血腫型HI是閉塞小動脈受損破裂滲血，和小動脈再灌注相系。該研究血腫型14例都是腦栓塞患者，故血腫型常見于腦栓塞。②側(cè)支循環(huán)建立發(fā)生在腦梗死后第2周，新生小血管結(jié)構(gòu)不完整，血管通透性很高，滲血常發(fā)生，因皮層梗死滲血相關(guān)，常表現(xiàn)非血腫型。非血腫型HI為毛細血管和小靜脈出血，可發(fā)現(xiàn)皮層區(qū)和梗死灶中滲血，呈點狀、小條狀、小碎片狀、線狀，發(fā)生皮質(zhì)區(qū)和梗死灶周圍邊界，無血腫呈現(xiàn)，說明與血管吻合支開通、側(cè)支循環(huán)血管建立相關(guān)[5]。該研究非血腫型24例，出血發(fā)生梗死后第2周15例（62.50%），出血灶發(fā)生皮質(zhì)區(qū)17例（70.83%），提示非血腫型HI梗死后第2周多見，側(cè)支循環(huán)建立皮層滲血與非血腫型機制相系。掌握HI類型可正確理解本病發(fā)病機制，合理預防疾病發(fā)生。

綜上所述，出血性腦梗死是腦梗死的特殊類型，臨床治療難度較大，臨床病死率較高。血腫型常發(fā)生于腦栓塞患者，非血腫型和側(cè)支循環(huán)血管建立相關(guān)，血腫型比非血腫型出血發(fā)生時間更早，血腫型比非血腫型療效預后要差。出血性腦梗死早期診斷和治療對患者的康復有重要的臨床意義，影像學是診斷出血性腦梗死重要方法，CT急性期最敏銳，MRI亞急性期更優(yōu)越。研究出血性腦梗死影像類型臨床特征對本病的診斷治療預防評估有積極指導意義。

[1]趙琦,謝宏31例出血性腦梗死的核磁共振成像分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2016,16(33):125.

[2]中華醫(yī)學會.全國第五次腦血管病學術(shù)會議制定各類腦血管病的診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,29(6):379

[3]張輝,畢國榮.出血性腦梗死臨床與CT、MRI分析[J].中國誤診學志,2014,14(11):1632-1634.

[4]陳慶裳.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J].中華神經(jīng)精神雜志,2013,29(6):381-383.

[5]羅琳.出血性腦梗死的影像學分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志,2014,40(2):178-179.