例床旁連續(xù)性靜—靜脈血液濾過(guò)治療高鈉血癥

魏志勇　王志強(qiáng)　彭民　閆佳

【摘要】 目的 觀察床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVHF）治療高鈉血癥的療效。方法 10例高鈉血癥患者， 均行床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療， 動(dòng)態(tài)觀察患者的血鈉濃度及其糾正速度、血?dú)庵笜?biāo)變化及血壓、肌酐值、血糖值、心率等變化情況。結(jié)果 所有患者經(jīng)6～8 h床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療后， 使用血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)血清鈉水平， 較治療前均開始下降， 同時(shí)血清鉀、鈣以及酸堿平衡穩(wěn)定。治療過(guò)程中患者血氧飽和度、血壓、呼吸、心率無(wú)明顯波動(dòng)。在治療24 h后患者癥狀得到改善， 部分患者神志轉(zhuǎn)清， 血清鈉濃度基本恢復(fù)正常水平， 并且急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）較前下降。結(jié)論 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)是治療高鈉血癥的有效措施， 療效確切， 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 安全性好， 臨床上應(yīng)盡早采用此法。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)；高鈉血癥；血流動(dòng)力學(xué)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.035

高鈉血癥是指血清鈉>150 mmol/L， 由于細(xì)胞外高滲透壓， 將細(xì)胞內(nèi)水分吸出到細(xì)胞外， 因此細(xì)胞內(nèi)常有水分減少， 臨床上可表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。血鈉濃度越高， 增高越快， 癥狀會(huì)越明顯， 病情會(huì)越嚴(yán)重。當(dāng)血鈉≥160 mmol/L時(shí)， 病死率猛增至95%[1]。床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)可維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)， 有效清除體內(nèi)電解質(zhì)和水份， 防止腦水腫， 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究分析2014～2016年本科10例高鈉血癥患者應(yīng)用床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)的治療療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014～2016年本院重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）收治的10例高鈉血癥患者作為研究對(duì)象。其中男6例， 女4例；年齡42～73歲；血清鈉濃度均>150 mmol/L；APACHEⅡ評(píng)分為（20.8±9.1）分；呼吸衰竭8例， 腦梗死2例；所有患者均使用氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸治療并處于昏迷狀態(tài)， 均伴有腎功能不全， 血肌酐值為312～765 μmol/L。

1. 2 方法 根據(jù)患者情況選取股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管， 建立血管通路。采用上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司生產(chǎn)的血液濾過(guò)置換液2000 ml/袋， 每1000毫升含氯化鈉（NaCl）2 g、氯化鉀（KCl）0.149 g、氯化鈣（CaCl2·2H2O）0.276 g、

乳酸鈉（C3H5O3Na）3.78 g、氯化鎂（MgCl2·6H2O）0.152 g、葡萄糖（C6H12O6·H2O）1.5 g， 其余為注射用水。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血?dú)夥治觯?并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果加入10%氯化鉀、5%氯化鈣和5%碳酸氫鈉， 來(lái)維持血液中K+、Ca2+濃度以及酸堿平衡。使用費(fèi)森尤斯multiFiltrate血濾機(jī)以及配套管路。本研究中10例患者均未采用肝素抗凝， 每4 小時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等指標(biāo)， 每日對(duì)血肌酐進(jìn)行監(jiān)測(cè)。與此同時(shí)24 h持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)及血糖等指標(biāo)變化情況。使用靜脈泵入胰島素防止血糖升高增加Na+-K+交換， 而增高血清鈉離子濃度。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)6～8 h床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)治療后， 使用血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)血清鈉水平， 較治療前均開始下降， 同時(shí)血清鉀、鈣以及酸堿平衡穩(wěn)定。治療過(guò)程中患者血氧飽和度、血壓、呼吸、心率無(wú)明顯波動(dòng)。在治療24 h后患者癥狀得到改善， 部分患者神志轉(zhuǎn)清， 血清鈉濃度基本恢復(fù)正常水平， 并且APACHEⅡ評(píng)分較前下降。

3 討論

危重癥患者并發(fā)高鈉血癥的發(fā)病率較高， 與患者嘔吐、腹瀉、消化道持續(xù)減壓引流等造成低滲消化液的大量流失有關(guān)；重癥患者經(jīng)常出現(xiàn)高熱而出汗量大， 加之很多患者使用機(jī)械通氣造成呼吸道水分丟失過(guò)多， 心力衰竭及水腫的患者還經(jīng)常使用大量利尿劑及脫水藥物， 以上原因是導(dǎo)致重癥患者高鈉血癥的主要原因。并且隨著血鈉濃度的上升， 死亡率也隨之增高。因此， 高鈉血癥就成為危重病搶救過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。任何原因?qū)е碌母哜c血癥都可以導(dǎo)致腦細(xì)胞脫水， 細(xì)胞間的橋接靜脈受到牽拉破壞， 并由此引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等， 甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。高鈉血癥的傳統(tǒng)治療是減少鈉的攝入量， 使用利尿劑以增加鈉的排出、增加血容量以及定期血液透析等治療， 效果不佳， 治療周期長(zhǎng)且死亡率高。特別是對(duì)于嚴(yán)重水腫、心力衰竭、腎功能不全、尿量減少的患者， 傳統(tǒng)的治療方法非常困難。而且， 如果過(guò)快地降低血液中鈉離子濃度， 可能會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫， 造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。因此， 在治療過(guò)程中需要對(duì)血清鈉糾正速度進(jìn)行密切控制， 避免血液中滲透壓的劇烈變化。如果患者發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)， 那么血清鈉濃度下降速度最大≤0.5 mmol/（L·h）， 每24小時(shí)下降10～12 mmol/L為宜[3-5]。在本研究中采用的是低鈉配方血液濾過(guò)置換液， 在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血清鈉水平， 防止血清鈉的過(guò)快降低而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)運(yùn)用的是對(duì)流原理來(lái)清除血液中的溶質(zhì)， 可以緩慢的清除過(guò)多的血液中的電解質(zhì)和有效的排除小分子和大分子代謝產(chǎn)物， 并且能更有效的清除小分子溶質(zhì)， 其依靠血泵推動(dòng)血液循環(huán)， 可以穩(wěn)定而緩慢的進(jìn)行超濾脫水， 治療過(guò)程中患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 是一種安全、有效的持續(xù)腎臟替代療法。此外， 床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)溶質(zhì)清除率高， 可有維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡， 有效改善組織的氧代謝， 并能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)支持， 對(duì)于降鈉速度控制精確[6-8]。在臨床上床旁連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)對(duì)于高鈉血癥患者的治療周期明顯縮短， 并且可有效避免血鈉糾正過(guò)快所產(chǎn)生的并發(fā)癥。特別對(duì)于合并有心力衰竭、腎功能衰竭、少尿或無(wú)尿、嚴(yán)重水腫的患者， 降鈉同時(shí)還可以降低血肌酐、脫水、清除尿素氮及其他炎性介質(zhì)[9， 10]。endprint

再者， 危重癥患者并發(fā)高鈉血癥， 應(yīng)在早期進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)， 給與足夠的重視， 早發(fā)現(xiàn)早糾正， 否則對(duì)患者預(yù)后極為不利， 同時(shí)避免人為因素引起的高鈉血癥， 從而降低患者的死亡率。

綜上所述， 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)是治療高鈉血癥的有效措施， 療效確切， 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 安全性好， 臨床上應(yīng)盡早采用此法。

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[收稿日期：2017-11-08]endprint