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    原發(fā)性子宮內(nèi)膜漿液性癌17例臨床病理觀察

    2018-01-15 07:29:31張煒明唐錦玲張智弘范欽和
    臨床與實驗病理學雜志 2017年11期
    關鍵詞:乳頭狀腺癌漿液

    李 琛,徐 祎,張煒明,唐錦玲,張智弘,范欽和,王 聰

    子宮內(nèi)膜漿液性癌(uterine serous carcinoma, USC)是子宮內(nèi)膜腺癌中罕見的組織學亞型,僅占子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的5%[1]。 USC與占絕大部分的子宮內(nèi)膜樣腺癌相比,其在子宮惡性腫瘤中的病死率遠遠大于子宮內(nèi)膜樣腺癌,且缺乏足夠的臨床治療和預后信息[2]。USC具有特殊病理特征和臨床行為,需與常見的子宮內(nèi)膜樣腺癌鑒別。本文回顧性分析17例USC的臨床表現(xiàn)、組織病理形態(tài)、免疫表型,并復習相關文獻,探討其診斷及鑒別診斷,以提高對該腫瘤的認識水平,減少誤診,以便采取更積極、準確的治療方式。

    1 材料與方法

    1.1材料收集南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2010年12月~2017年3月存檔的17例子宮內(nèi)膜腺癌,由3名高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片,并復習臨床病史及影像學資料。

    1.2方法與試劑標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水、透明、浸蠟、包埋、切片,二甲苯脫蠟和乙醇梯度脫水,蘇木精染色5 min,1%鹽酸乙醇1~3 s,0.5%伊紅液染色1~3 min,中性樹膠封固,光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision法,一抗p53、PTEN、ER、PR、WT1、CA125、p16、Ki-67均購自福州邁新公司。石蠟切片脫蠟、水化、自來水沖洗。具體操作嚴格步驟按試劑盒說明書進行。染色過程中設陰陽性對照。陽性對照用已知陽性切片,陰性對照用PBS代替一抗。免疫組化結(jié)果以胞質(zhì)或胞核有棕黃色顆粒沉著為陽性。

    2 結(jié)果

    2.1臨床特征患者年齡46~75歲,中位年齡59歲,臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)期不規(guī)則陰道出血,部分患者有陰道流液。B超示異?;芈?、高回聲、低回聲或不均勻回聲,部分早期病例無明顯異常B超表現(xiàn)。CT可一定程度提示腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤分期。17例患者中,7例有子宮頸管侵犯,15例侵犯子宮肌層,2例病變局限在黏膜層;隨訪17例患者中,除1例患者未行根治術,其余均行全子宮+雙側(cè)附件切除,并盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃,1例行閉孔淋巴結(jié)清掃,術中均行腹腔沖洗;其中3例有深部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(1例盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1例腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1例盆腔及閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,1例淋巴結(jié)內(nèi)見砂礫體);臨床分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期1例,Ⅲ期6例。13例行5~6周期化療,其余4例未行化療,化療患者中1例行γ刀放療。1例胸水內(nèi)見腫瘤細胞,子宮病變不明顯,僅局限在黏膜內(nèi),未行子宮及附件切除,僅行姑息對癥治療。9例術后19個月存活、1例術后12個月存活、3例8個月存活、2例分別于術后6、7個月死亡,2例失訪。

    2.2病理檢查

    2.2.1眼觀 17例送檢標本為子宮內(nèi)膜活檢標本或子宮根治標本,腫瘤最大徑1.5~8 cm,呈外生性(乳頭狀或息肉樣)或浸潤性生長,切面灰紅、灰白色,質(zhì)地脆,最大浸潤至子宮肌壁厚度的2/3。

    2.2.2鏡檢 腫瘤組織周圍可見正常的絕經(jīng)期萎縮的子宮內(nèi)膜(圖1)。腫瘤組織呈管狀、乳頭狀或?qū)嵭耘帕校糠止芮缓Y孔狀,乳頭狀生長(圖2),一種乳頭較寬大,另一種乳頭細小僅由幾個細胞組成,脫落至管腔,脫落的乳頭可融合成新的實性區(qū)。腺上皮排列擁擠,假復層樣,極向消失,細胞異型性明顯,胞質(zhì)多為嗜酸性,細胞核染色質(zhì)粗,部分病例空泡狀,圓形或橢圓形或不規(guī)則形,可見清晰的嗜酸性或嗜堿性單個核仁(圖3、4),病理性核分裂象易見,壞死常見,可見沙礫體形成。

    2.3免疫表型腫瘤細胞p53蛋白呈彌漫強陽性(圖5),p16陽性(圖6),PTEN部分陽性(圖7),ER、PR大部分陰性(圖8),WT1、CA125均陰性。Ki-67增殖指數(shù)40%~90%。

    3 討論

    USC是一種獨特的子宮內(nèi)膜癌,惡性程度高,早期可表現(xiàn)為高侵襲性,與子宮內(nèi)膜樣腺癌相比子宮外累及的可能性大,預后差。雖然其在所有子宮內(nèi)膜癌中所占比例不足10%,但復發(fā)及死亡的子宮內(nèi)膜癌患者中,超過50%的病例為USC。USC屬于Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌,其在臨床病理特征、免疫表型、分子遺傳學、臨床治療手段、預后等均與子宮內(nèi)膜樣腺癌(Ⅰ型)有不同程度的差異。

    USC患者絕大多數(shù)為絕經(jīng)后女性,發(fā)病年齡60~70歲,50歲以下婦女少見[3],其發(fā)生與雌激素、高血壓、糖尿病及子宮內(nèi)膜增生無關。臨床表現(xiàn)最常見為絕經(jīng)后子宮出血,還會出現(xiàn)腹脹、腹水和盆腔包塊。與子宮內(nèi)膜樣腺癌患者超聲檢查平均子宮內(nèi)膜厚度>5 mm相比,35%的USC患者≤5 mm,17%的USC患者約4 mm[4]。本組患者平均年齡62歲,其中有76%的患者發(fā)病時處于絕經(jīng)期。本組17例中子宮內(nèi)B超表現(xiàn)較復雜,從無明顯的改變到各種異?;芈暡灰?。病變子宮通常體積不大,局限性腫瘤多呈息肉樣,周圍殘存內(nèi)膜多萎縮菲薄,切面灰白色,可伴出血、壞死,微小腫瘤肉眼病變可不明顯。

    USC組織學最具特征的表現(xiàn)為腫瘤細胞異型明顯,核級別高,上皮細胞一般呈復層排列,立方狀或低柱狀,核大、深染,核仁明顯。USC的組織結(jié)構最早報道呈乳頭狀生長,又稱漿液性乳頭狀腺癌,乳頭可表現(xiàn)為3種形態(tài):(1)大而寬的乳頭,被覆上皮高度異型;(2)小乳頭呈簇狀,多位于大乳頭周圍,似脫落的花瓣;(3)腺管內(nèi)乳頭,由于腫瘤細胞生長較快向管腔內(nèi)乳頭狀突起。有研究表明腫瘤也可有其他結(jié)構形式,如腺管樣、實性等。單純性腺管型漿液性腺癌易誤診為子宮內(nèi)膜樣腺癌,部分腺體呈裂隙狀,可有囊性變或微囊性變。實體型漿液性腺癌腫瘤細胞呈實體性生長,胞質(zhì)豐富嗜酸。即使是腺管型和實體型,其內(nèi)也常伴或多或少的乳頭狀成分,有時需充分取材后才能發(fā)現(xiàn)。腫瘤周圍無病變的內(nèi)膜,多為萎縮形態(tài),但也可以為增生的內(nèi)膜。USC的少見類型還可表現(xiàn)為伴廣泛砂礫體形成[5]。本組病例多為乳頭狀、腺管樣結(jié)構混合存在,1例伴有顯著實性區(qū)域,背景內(nèi)膜多為萎縮的子宮內(nèi)膜。

    典型的USC中p53、p16過表達;ER、PR表達減少或陰性;PTEN常陽性。由于p53的過表達在USC中無特異性,需聯(lián)合使用免疫組化標記p53、PR、PTEN;p53過表達,PR甚少或無表達,并伴PTEN表達則支持USC的診斷[6-7]。90%的USC中表達p16,因此在p53陰性的病例中,p16可以作為替代診斷指標。在鑒別一些分化較差的子宮內(nèi)膜樣腺癌時,p16陽性常常提示為子宮內(nèi)膜樣漿液性癌。WT1在卵巢的漿液性癌中廣泛表達(70%~80%),但在USC中較少表達(<20%~30%)[8]。因此,WT1在鑒別子宮漿液性癌是原發(fā)性或卵巢癌轉(zhuǎn)移性時有一定意義。

    ①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 低倍鏡下腫瘤呈息肉狀隆起,周圍子宮內(nèi)膜呈萎縮性改變 圖2 腫瘤大部分呈乳頭狀生長,部分呈腺管狀 圖3 高度異型的腫瘤細胞,高級別核 圖4 腫瘤細胞具有明顯的核仁,豐富的嗜酸性胞質(zhì) 圖5 腫瘤細胞中p53呈強陽性,周圍散在正常子宮內(nèi)膜腺體呈陰性,EnVision法 圖6 腫瘤細胞中p16呈陽性,周圍散在正常子宮內(nèi)膜腺體呈陰性,EnVision法

    活檢標本中子宮內(nèi)膜有時存在崩解,乳頭狀合體細胞化生和USC的前驅(qū)病變形態(tài)有一定的相似性。國外文獻[9]報道有子宮內(nèi)膜活檢中旺熾性乳頭狀合體細胞化生誤診為USC或疑為USC的報道。兩者的免疫組化表達有一定的重疊(ER表達降低、p53和p16表達增高),但是乳頭狀合體細胞化生較低的Ki-67陽性率對于兩者的鑒別有幫助。另外,還需與以下惡性病變進行鑒別。(1)子宮內(nèi)膜樣腺癌:其與管腔型USC的鑒別較困難,前者平均年齡較小,子宮常增大,大多為彌漫型的子宮內(nèi)膜病變,多數(shù)為推擠性邊緣,肌層浸潤少見;腫瘤為腺管狀,排列擁擠,可融合成篩孔狀,乳頭狀結(jié)構極少見,間質(zhì)明顯減少或消失,細胞輕~中度異型性,腫瘤周圍為復雜性增生的內(nèi)膜。后者年齡多在60歲以上,子宮體積無明顯增大,腫瘤壞死明顯,核級別高,腺體裂隙樣,??梢娒黠@的乳頭狀結(jié)構,腫瘤周圍多為萎縮的子宮內(nèi)膜。前者ER、PR均陽性,p53、p16均灶陽性;后者p53、p16均彌漫陽性,部分病例中陰性[10]。(2)透明細胞癌:與USC同屬Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌,組織學呈乳頭狀和管囊狀結(jié)構,常出現(xiàn)透明細胞及鞋釘樣細胞,胞質(zhì)豐富透明或嗜酸性,細胞也可呈扁平狀、立方狀。特殊染色PAS陽性,p53陽性率較低,Napsin A常呈陽性[11]。(3)子宮頸原發(fā)腺癌:鏡下見子宮頸原位腺癌應首先考慮子宮頸原發(fā),此外子宮頸腺癌的發(fā)病年齡明顯低于USC,免疫組化標記子宮頸腺癌常表達CEA,部分病例HPV陽性。(4)未分化癌:無腺樣、乳頭狀結(jié)構,多為彌漫性生長,細胞體積常較大,泡狀核多見,可有橫紋肌樣分化,CK多為灶陽性,ER、PR均陰性。發(fā)病年齡比漿液性癌與子宮內(nèi)膜樣腺癌低。(5)轉(zhuǎn)移性腺癌:消化道腫瘤侵犯子宮通常從漿膜層浸潤,累及內(nèi)膜少見,消化系統(tǒng)相關的免疫組化標記可資鑒別,同時詳細詢問病史也非常重要。(6)惡性中胚葉混合瘤:由惡性上皮及惡性同源或異源間葉成分組成,上皮可為子宮內(nèi)膜癌的各種亞型,包括漿液性癌;肉瘤成分高度惡性。診斷漿液性癌前應充分取材,防止少量肉瘤成分的遺漏。

    大多數(shù)早期或晚期USC的初期治療,均為外科手術探查和全面分期手術;且早期USC使用化療和放療能夠顯著提高生存率。目前,對于盆腔淋巴結(jié)清掃能否提高生存率尚有爭議,但大宗病例研究認為子宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的分期是唯一獨立評價USC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有價值的指標,F(xiàn)IGO分期ⅠC期以上的盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高,因此對于USC患者淋巴結(jié)清掃非常必要[12]。最新文獻報道淋巴結(jié)清掃程度是顯著的預后預測因子[13]。USC中ER-α呈陽性與腫瘤更晚的分期和預后差相關。如USC的子宮內(nèi)膜活檢標本顯示ER-α與p53過表達時,提示可能存在子宮外病變[14]。

    USC早期的診斷應引起重視,有文獻報道在活檢標本超過45%的USC初始誤診為子宮內(nèi)膜癌。術前明確腫瘤性質(zhì)決定臨床手術方案的選擇,當錯誤診斷為子宮內(nèi)膜腺癌Ⅰ型時,可能會低估腫瘤分期,手術保守。由于USCⅠ期患者轉(zhuǎn)移復發(fā)危險均遠大于其他子宮內(nèi)膜癌,因此在實際工作中對于診刮標本,識別早期USC及其癌前病變顯得尤為重要。當刮宮標本中出現(xiàn)可疑USC時,運用免疫組化法鑒別Ⅰ型或Ⅱ型子宮內(nèi)膜腺癌,且明確原發(fā)子宮或附件區(qū)累及均有必要性。

    近年USC在分子生物學研究有很大進展,USC的基因異常以p53突變最常見,大宗病例的測序顯示76%的USC存在p53突變[15]。p53突變使其喪失抑制胰島素樣生長因子Ⅰ受體(insulin-like growth factor Ⅰ receptor, IGFⅠR)的功能,故針對IGFⅠR的分子靶向治療或許能使p53高表達的USC患者受益[16];p16過表達被認為與p16INKA/Cyclin D-CDK/pRb-E2F路徑失調(diào)有關[17-18]。這些基因異常與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展有關,有望成為腫瘤標志物協(xié)助病理診斷及臨床治療。

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