針刺對(duì)老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子表達(dá)的影響

徐小麗，盧新剛，張?chǎng)呦?，王文昊，茍海昕，朱斌，吳弢

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院傷外科，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院推拿科，上海200040；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院骨傷科，上海200032

膝骨關(guān)節(jié)炎 (knee osteoarthritis,KOA)與年齡、性別、遺傳和肥胖等諸多因素有關(guān)[1]，而其真正的發(fā)病機(jī)理仍不十分清楚。目前各種治療方法都著眼于恢復(fù)或逆轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的病理、生理改變。研究顯示[2]炎癥因子在早期KOA的病理、生理變化中扮演了重要角色。中藥、推拿手法及醫(yī)用臭氧關(guān)節(jié)腔注射等[3-5]治療KOA已取得了一定療效，而針灸對(duì)KOA炎癥因子的表達(dá)僅停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，少有臨床報(bào)道。本研究采用針刺治療 KOA，同時(shí)抽取膝關(guān)節(jié)液觀察炎癥因子，從炎癥因子的改變來(lái)探索針刺的作用機(jī)理及相關(guān)療效。

1 資料與方法

針，采用低頻脈沖治療儀（上海華誼，型號(hào)C6805-2）,疏密波連接20 min后起針，起針后不按壓。

1.5.2 對(duì)照組 對(duì)照組予口服鹽酸氨基葡萄糖（山西中遠(yuǎn)威藥業(yè)）480 mg，每日3次，治療4周。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)WOMAC評(píng)分[7]WOMAC主要包含膝關(guān)節(jié)的痛、僵硬和功能障礙這3個(gè)主要問(wèn)題，共24項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，分值越低說(shuō)明上述3個(gè)主要癥狀較少或影響較小。

1.6.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）[8]該表由患者用數(shù)字自行表達(dá)出疼痛的程度，0～10分，0分無(wú)痛，10分最痛。分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重。

1.6.3 KOA炎癥因子患者仰臥半屈膝位，B超下測(cè)量后選取進(jìn)針位置，鋪巾消毒，于髕骨外側(cè)緣進(jìn)針，抽取關(guān)節(jié)液2 mL注入無(wú)菌試管，立即冷藏保存。采用典型的夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immuno-sorbent assay,ELISA）測(cè)定治療前后患者的白細(xì)胞介素-1（interleukin 1，IL-1）、白細(xì)胞介素-6（interleukin6,IL-6）、腫瘤壞死因子-（tumornecrosis factor-,TNF-）、前列腺素 E2（prostaglandin E2,PGE2）及基質(zhì)金屬蛋白酶13（matrixmetalloproteinase 13,MMP-13）表達(dá)。所有檢測(cè)由上海南溪生物技術(shù)有限公司完成。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì) 檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后WOMAC及VAS評(píng)分 治療前對(duì)照組與觀察組WOMAC及VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療后2組WOMAC及VAS評(píng)分均有所降低，治療后觀察組比對(duì)照組評(píng)分降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

2.2 治療前后炎癥因子表達(dá)比較 治療前2組各炎癥因子表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后觀察組 IL-1、IL-6、TNF-、PGE2及 MMP-13表達(dá)均降低。對(duì)照組各炎癥因子含量略降低，其中TNF-和PGE2的表達(dá)較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后觀察組各炎癥因子表達(dá)的下降比對(duì)照組更明顯。見(jiàn)表3。

表1 一般資料

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為KOA屬于“痹證”范疇，治療方法主要包括中藥、針灸、推拿、小針刀及外用藥物等。針灸治療KOA常采用犢鼻、內(nèi)外膝眼、陽(yáng)陵泉、血海和足三里等穴[9]，可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)及活血化瘀，在有效降低外周神經(jīng)末梢興奮性的同時(shí)，能夠促進(jìn)肌肉松弛，緩解痙攣，改善局部微循環(huán)并促進(jìn)炎癥消退。有學(xué)者認(rèn)為針灸膝關(guān)節(jié)周圍穴位可以促進(jìn)機(jī)體釋放相關(guān)鎮(zhèn)痛嗎啡肽，提高患者痛閾，另外亦能促進(jìn)關(guān)節(jié)液的吸收，使得軟骨面得到保護(hù)[10]。

近年來(lái)有關(guān)促炎癥性細(xì)胞因子在KOA中所致相關(guān)病理作用的報(bào)道愈來(lái)愈多。細(xì)胞因子是由免疫細(xì)胞和某些非免疫細(xì)胞，經(jīng)刺激而合成并分泌的一類生物活性蛋白質(zhì)分子。軟骨基質(zhì)的代謝過(guò)程就伴隨著細(xì)胞因子的分解和合成平衡。這種平衡的失控，可以直接或間接導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的分解，從而出現(xiàn)各種KOA的典型癥狀[11]。

常見(jiàn)的炎癥因子指標(biāo)有 IL-1、IL-6、TNF-、PGE2和 MMP13等。白介素家族細(xì)胞因子是由白細(xì)胞生成的細(xì)胞因子，IL-1是其典型的細(xì)胞因子之一。研究證實(shí)[12]IL-1能夠促進(jìn)骨關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的軟骨降解和骨重吸收，加速疾病進(jìn)展。IL-1誘導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎軟骨中DNA的破壞，同時(shí)在正常軟骨中誘導(dǎo)活性氧氮化合物。而IL-6也被證實(shí)在膝骨關(guān)節(jié)的生理、病理進(jìn)程中表現(xiàn)出多種生物活性。TNF-主要由巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和軟骨細(xì)胞等在合并損傷時(shí)大量產(chǎn)生，加速了膝骨關(guān)節(jié)軟骨下骨的基質(zhì)降解過(guò)程。TNF-能有效促進(jìn)成纖維細(xì)胞釋放黏附分子，使白細(xì)胞與黏附分子相互作用，并被逐步轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)腔，參與對(duì)膝骨關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的破壞。研究[13]亦發(fā)現(xiàn) TNF-可以刺激滑膜成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞產(chǎn)生包括基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）在內(nèi)的炎性遞質(zhì)分泌，誘發(fā)MMP13表達(dá)，降解關(guān)節(jié)軟骨、蛋白多糖和膠原，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，最終將滑膜巨噬細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞，抑制基質(zhì)的修復(fù)。TNF-還能刺激滑膜細(xì)胞等靶細(xì)胞產(chǎn)生 PGE2，誘導(dǎo)下一個(gè)炎癥介質(zhì)的大量聚集。PGE2是重要的炎癥介質(zhì)，它可以使小血管擴(kuò)張，增加微循環(huán)流量及微循環(huán)通透性，誘導(dǎo)產(chǎn)生炎性滲出與水腫。同時(shí)PGE2也是重要的促痛介質(zhì)之一，可以引發(fā)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣的疼痛。而MMP能有效降解細(xì)胞外基質(zhì)，主要起效的MMP13能夠特異性裂解膠原分子中的三維螺旋結(jié)構(gòu)，參與骨基質(zhì)的降解和轉(zhuǎn)換，使原本基質(zhì)包埋中的膝骨關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞受到炎性因子損傷，導(dǎo)致了后續(xù)的軟骨損傷[14]。

鹽酸氨基葡萄糖是目前臨床上常規(guī)應(yīng)用于保守治療KOA的藥物，它能刺激粘多糖的生化合成，增加骨骼鈣質(zhì)的攝取，提高骨與軟骨組織的代謝功能與營(yíng)養(yǎng)，亦能改善滑膜液的黏稠度，增加滑膜液合成，提供關(guān)節(jié)潤(rùn)滑功能。本研究中觀察組有效抑制了KOA患者 IL-1、TNF-、PGE2和 MMP13的含量水平，提示針刺能抑制炎癥因子。對(duì)照組口服鹽酸氨基葡萄糖后WOMAC評(píng)分與VAS評(píng)分未見(jiàn)明顯效果，考慮口服鹽酸氨基葡萄糖注重保護(hù)軟骨，起效較慢，在以后的研究中將進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間，做更深入的研究。

表2 治療前后WOMAC及VAS評(píng)分比較（分）

表3 治療前后炎癥因子表達(dá)（pg/mL）

綜上所述，針刺治療 KOA在臨床中療效顯著，能夠改善患者的疼痛及關(guān)節(jié)障礙。且費(fèi)用低廉、不良反應(yīng)少，因此值得進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。

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