高分辨率磁共振和彩色多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈斑塊的比較研究

陳喆祎，顏方方，李梅

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院放射科，上海200233

缺血性腦卒中的發(fā)生不僅與血管管腔的狹窄程度有關(guān)，也與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)有關(guān)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)約50%的腦缺血事件是由顱外動(dòng)脈粥樣硬化所致[1-2]。血管重度狹窄的患者可以無(wú)腦卒中事件發(fā)生，而部分血管狹窄小于50%的患者卻有腦梗死表現(xiàn)，可見管腔狹窄程度并非判斷預(yù)后的唯一方法，頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性也是關(guān)鍵因素。因此檢查頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)對(duì)于預(yù)測(cè)缺血性腦血管疾病的發(fā)生具有重要意義[3-4]。本研究旨在比較彩色多普勒超聲與高分辨率亮血及黑血磁共振在頸動(dòng)脈斑塊和頸動(dòng)脈狹窄中的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月—2016年12月，選取上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院102例臨床懷疑存在顱外動(dòng)脈狹窄的患者進(jìn)行頭顱磁共振（magneticresonance imaging，MRI）平掃，其中男性82例、女性20例，年齡51～89歲。所有患者1周內(nèi)行高分辨率亮血及黑血MRI檢查和頸部血管彩色多普勒超聲，35例患者在1個(gè)月內(nèi)行數(shù)字化減影血管造影術(shù)（digitalsubtraction angiography,DSA）檢查。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查方法采用GELogiqS6型或ESAOTE MP型彩色多普勒超聲診斷儀。探頭頻率5～13 MHz，分別探查雙側(cè)頸總動(dòng)脈，探查范圍從頸總動(dòng)脈主干至頸內(nèi)外動(dòng)脈起始處。彩色多普勒血流顯像可觀察血流狀態(tài)，檢測(cè)收縮期峰值血流速度（peak systolicvelocity,PSV）、舒張期末血流速度（enddiastolicvelocity,EDV）及阻力指數(shù)。根據(jù)斑塊的回聲強(qiáng)度分為低回聲、強(qiáng)回聲以及混合回聲斑塊（包括潰瘍型）。凡頸總動(dòng)脈主干至頸內(nèi)外動(dòng)脈起始處發(fā)現(xiàn)斑塊者均為斑塊檢出陽(yáng)性，多發(fā)斑塊時(shí)選取斑塊最大者分析。

1.2.2 高分辨率亮血及黑血 MRI檢查方法 使用3.0T磁共振儀 (Siemens,Germany)采集圖像，并聯(lián)合8通道頸部表面相控陣線圈（上海辰光公司）。線圈覆蓋頸部，并適當(dāng)放置墊子使患者處于舒適體位，囑患者在序列掃描時(shí)禁止吞咽或移動(dòng)以減少運(yùn)動(dòng)偽影。掃描范圍包括頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)外動(dòng)脈起始處。掃描序列包括快速自旋回波雙翻轉(zhuǎn)恢復(fù)T1W、T2W（層厚2mm）及梯度回波3DTOF。增強(qiáng)T1W掃描在注射對(duì)比劑后5～10 min內(nèi)進(jìn)行，掃描序列參數(shù)如前，對(duì)比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，拜耳公司）5mL。掃描過(guò)程大約合計(jì)需要35min，所有序列均采用脂肪抑制技術(shù)以消除血管周圍脂肪的干擾。見表1。

表1 高分辨率亮血及黑血MRI檢查掃描序列參數(shù)

1.2.3 圖像分析 分別由2名在血管疾病診斷方面有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師分析MRI圖像，2名超聲科醫(yī)師分析彩超圖像，DSA圖像由2名有經(jīng)驗(yàn)的介入放射醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。血管壁偏心性增厚超過(guò)1.5mm視為斑塊。斑塊所致管腔狹窄程度分級(jí)和超聲一致，判斷方法按管腔狹窄率（%）＝（正常頸動(dòng)脈管徑－最小殘腔管徑）/正常頸動(dòng)脈管徑×100%。以同層面、同序列鄰近的胸鎖乳突肌信號(hào)為參照，評(píng)價(jià)斑塊信號(hào)特點(diǎn)，分為高、等、低及混雜信號(hào)，按文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)分析斑塊成分。根據(jù)病變的狹窄程度分為1～4級(jí)，1級(jí)：管壁不規(guī)則或管腔狹窄＜10%；2級(jí)：管腔狹窄為10%～50%；3級(jí)：管腔狹窄為51%～99%；4級(jí)：閉塞。如果一個(gè)節(jié)段有多個(gè)部位狹窄則取最窄處評(píng)估。醫(yī)師之間有不同意見時(shí)查看原始圖像，經(jīng)討論后取得一致，去除圖像質(zhì)量不能診斷者。見表2。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算高分辨率MRI及超聲診斷動(dòng)脈狹窄≥50%的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度。所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析進(jìn)行相關(guān)性分析，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 亮血及黑血MRI中斑塊形態(tài)及信號(hào)特征 102例患者中共檢出287個(gè)斑塊，以頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部最多。斑塊中存在鈣化的有39例，在各序列上均表現(xiàn)為呈條狀及小斑片狀的低信號(hào)。纖維帽在3DTOF和T1WI上呈等信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，增強(qiáng)后纖維帽強(qiáng)化明顯，可清晰顯示其形態(tài)。脂質(zhì)核心在T1WI上為等或稍高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)，增強(qiáng)后部分脂質(zhì)核心可見不均勻強(qiáng)化。斑塊表面不規(guī)則或潰瘍型斑塊18例，在黑血序列上表現(xiàn)為不規(guī)則的血管內(nèi)腔表面，3DTOF上看不到黑色低信號(hào)帶或低信號(hào)帶不連續(xù)，并可見有高信號(hào)突入斑塊內(nèi)。另有9例出血斑塊，在T1WI上呈現(xiàn)明顯的高信號(hào)。

2.2 高分辨率亮血及黑血MRI與多普勒超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄的準(zhǔn)確性35例患者接受DSA檢查，兩側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及分叉處、頸內(nèi)外動(dòng)脈起始段共210段血管中29段血管狹窄≥50%，8段閉塞。MRI檢查中1例頸內(nèi)動(dòng)脈和1例頸外動(dòng)脈斑塊所致狹窄＜50%，而DSA上顯示為≥50%，其余均相符。MRI診斷≥50%狹窄的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為 94.6%、100%和99.0%。超聲檢查中有3例頸總動(dòng)脈分叉處及1例頸內(nèi)動(dòng)脈處斑塊所致狹窄＜50%，而 DSA上為≥50%，其余均符合。超聲診斷≥50%狹窄的敏感性、特異性和準(zhǔn)確度分別為89.2%、100%和98.1%。

102例患者中有4例頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和2例頸總動(dòng)脈分叉處的斑塊所致狹窄在MRI上≥50%，而在超聲中狹窄＜50%，其余均相符。另外，超聲未能分析出3例斑塊的表面潰瘍。兩者診斷血管狹窄程度的相關(guān)性Rs值為0.95，＜0.01。

3 討論

本次研究結(jié)果表明高分辨率 MRI檢查及頸部血管彩色多普勒超聲在診斷頸動(dòng)脈狹窄方面一致性較高，但高分辨率 MRI的敏感性和準(zhǔn)確度均高于超聲。值得注意的是有3例斑塊的表面潰瘍未能通過(guò)超聲檢查顯示，考慮超聲檢查具有一定的局限性，診斷準(zhǔn)確性取決于操作醫(yī)師的手法和技術(shù)熟練程度，血管迂曲時(shí)PSV分析困難，無(wú)法檢查遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，嚴(yán)重的鈣化斑也會(huì)影響血流測(cè)定[5-6]。本研究中超聲診斷血管嚴(yán)重狹窄的敏感性較 MRI低，也與此有關(guān)。不過(guò)超聲檢查費(fèi)用較低廉、操作簡(jiǎn)便且可重復(fù)性高，這些都是 MRI所沒(méi)有的優(yōu)勢(shì)。應(yīng)用高頻探頭可以獲得高質(zhì)量的聲像圖，通過(guò)回聲、表面形態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行分析，也能鑒別出易損斑塊[7-8]。而高分辨率 MRI能對(duì)斑塊的穩(wěn)定性做出更為準(zhǔn)確的分析判斷[9]。由于斑塊成分的復(fù)雜性，目前多采用多對(duì)比序列檢查方案，主要是亮血及黑血技術(shù)。隨著3.0T高場(chǎng)強(qiáng) MRI機(jī)器以及表面相控陣線圈的應(yīng)用，其信噪比和空間分辨率得到了進(jìn)一步提高，能清楚地顯示血管附壁斑塊，準(zhǔn)確診斷狹窄程度，而脂肪抑制技術(shù)能消除血管周圍高信號(hào)脂肪的干擾，且不會(huì)影響斑塊內(nèi)各種組織成分的對(duì)比[10-11]。本研究以 DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，有2例MRI低估了狹窄程度，可能由于MRI掃描層面少，作為參照的正常管徑較大，加上血管搏動(dòng)的運(yùn)動(dòng)偽影，最終導(dǎo)致血管狹窄判斷出現(xiàn)誤差。雖然高分辨率MRI的準(zhǔn)確性、特異性及敏感性均較高，但其成像時(shí)間較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生各種運(yùn)動(dòng)偽影。注射對(duì)比劑后延遲掃描能部分減少管腔內(nèi)偽影。

表2 彩色多普勒超聲對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的分級(jí)

圖1 ～4示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）起始部出血斑塊，T1W可見明顯高信號(hào)，斑塊內(nèi)部信號(hào)不均，表面不規(guī)則，管腔重度狹窄。

綜上所述，亮血及黑血 MRI與超聲在血管狹窄程度的診斷中高度相關(guān)。以 DSA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷血管狹窄程度的準(zhǔn)確度更高，但 MRI圖像質(zhì)量易受運(yùn)動(dòng)偽影干擾且成像時(shí)間較長(zhǎng)。因此，聯(lián)合應(yīng)用高分辨率 MRI和彩色多普勒超聲能有效提高頸動(dòng)脈斑塊檢出率及狹窄程度的診斷準(zhǔn)確性，鑒別易損斑塊，對(duì)于預(yù)防腦卒中的發(fā)生具有重要價(jià)值。

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