老年糖尿病患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的自主神經(jīng)功能及應(yīng)激反應(yīng)變化

陳亞萍，劉麗，武洪，唐俊

1.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院麻醉科，上海201508；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院心電圖室，上海201508；3.復(fù)旦大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院麻醉科，上海200240

我國的糖尿病患者從1994年的2.5%逐年增長至2008年的9.7%，2010年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示已有9 200萬糖尿病患者[1]。研究報(bào)道，在接受手術(shù)治療的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的5～6倍[2]。如何控制糖尿病患者手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)及其引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)是當(dāng)今臨床麻醉工作中的重點(diǎn)，尤其是老年糖尿病患者，更應(yīng)重視圍術(shù)期的管理。心率變異性 (heart rate variability，HRV)是指逐次心搏之間的微小差異，反映心臟自主神經(jīng)對竇房結(jié)的調(diào)節(jié)作用[3]。本研究從圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激激素水平和HRV出發(fā)，探討老年糖尿病患者在圍術(shù)期的自主神經(jīng)變化規(guī)律及循環(huán)調(diào)控的特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月—2015年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院全麻下?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)的老年膽囊結(jié)石患者40例，年齡65～79歲，平均（72.3±4.1）歲，其中男性16例、女性24例。根據(jù)患者有無2型糖尿病分為2組，老年糖尿病患者為觀察組，老年非糖尿病患者為對照組，每組20例，所有患者均獲得知情同意。2型糖尿病參照1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：有典型的糖尿病癥狀（多飲、多食、多尿和體重減輕），滿足空腹血糖（fastingbloodglucose,FBG）≥7.0mmol/L或任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L之一者即可診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肝、腎臟器功能障礙者；（2）過敏體質(zhì)、有藥物中毒或酮癥酸中毒病史者；（3）術(shù)前FBG≥10.0 mmol/L者；（4）術(shù)中因發(fā)生低血糖輸注葡萄糖或含糖類液體者；（5）失血量超過500mL，術(shù)中輸血者。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)和手術(shù)時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中竇緩發(fā)生率、術(shù)中低血壓發(fā)生率及術(shù)前 FBG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表 1。

表1 一般資料及術(shù)中情況比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)禁飲禁食10h，觀察組患者術(shù)前采用皮下注射胰島素或口服降糖藥，控制FBG在10.0mmol/L以下，手術(shù)日早晨停用降糖藥物。對照組患者除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，不予特殊處理?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后連接麻醉監(jiān)護(hù)儀，連續(xù)監(jiān)測心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓 (mean arterial pressure,MAP)、脈搏氧飽和度 (saturation of pulse oximetry,SpO2)和呼氣末二氧化碳 (end-tidal carbon dioxide,ETCO2)，同時(shí)連接動(dòng)態(tài)心電圖。建立靜脈通路，根據(jù)4-2-1原則快速輸入乳酸林格液補(bǔ)充自禁食禁飲以來丟失的液體，不給予含糖或可轉(zhuǎn)化為糖類的液體。所有患者均采取全憑靜脈麻醉，常規(guī)靜脈誘導(dǎo)：接麻醉機(jī)給予吸氧去氮后，予舒芬太尼0.4g/kg靜脈注射。以血漿藥物濃度為靶目標(biāo)進(jìn)行靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼，丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)靶濃度設(shè)定為3.5g/mL，瑞芬太尼靶濃度設(shè)定為3.5 ng/mL，待患者腦電雙頻譜指數(shù)（bispectral index,BIS）到達(dá)50時(shí)注入羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 s后直接喉鏡明視下經(jīng)口氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，模式為 IPPV，呼吸頻率 10～12次/分，吸:呼比=1:1.5～2，潮氣量6～8 mL/kg，根據(jù)患者的 SpO2和 ETCO2調(diào)整呼吸頻率及潮氣量，將 SpO2維持在 98%以上，ETCO2維持在35～45 mmHg之間。術(shù)中調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的靶控速度維持BIS在40～60之間。若術(shù)中出現(xiàn)收縮壓較

基礎(chǔ)值降低＞25%或收縮壓絕對值＜90 mmHg，則認(rèn)為發(fā)生了低血壓，給予麻黃堿5～10mg；心動(dòng)過緩（HR＜50次/min)時(shí)給予阿托品0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室后麻醉前（T1）、麻醉誘導(dǎo)插管后（T2）、氣腹壓力穩(wěn)定后（T3）和氣腹結(jié)束縫合皮膚時(shí)（T4）這4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR，采集相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的 HRV相關(guān)數(shù)據(jù)低頻功率（low frequency power,LF）、高頻功率（high frequency power,HF）和總功率（totalspectralpower,TP），同時(shí)抽取非輸液側(cè)靜脈血測定血糖(glucose,GLU)和皮質(zhì)醇(cortisol,COR)。記錄患者的性別、年齡、身高、體重、術(shù)前FBG、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中低血壓和竇緩發(fā)生的情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）及中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。正態(tài)分布的資料采用 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)及GLU比較 與T1時(shí)相比，T2、T3和T4時(shí)2組MAP及HR均下降，且觀察組下降更明顯。對照組患者GLU在麻醉插管手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激下逐漸升高，觀察組GLU在T2時(shí)下降，后隨著手術(shù)創(chuàng)傷刺激逐漸升高，2組GLU在T4時(shí)均較T1時(shí)升高，觀察組GLU在T1～T4時(shí)均高于對照組。見表2。

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及HRV比較 2組COR在T2、T3和T4時(shí)均較T1時(shí)逐漸下降，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HRV相關(guān)指標(biāo)LF、HF與TP在T2、T3和T4時(shí)均較T1時(shí)下降，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

3 討論

自主神經(jīng)病變尤其是心臟自主神經(jīng)病變 (cardiac autonomic neuropathy,CAN)是糖尿病患者的一個(gè)主要并發(fā)癥，高齡、病程長和血糖控制欠佳是其相關(guān)危險(xiǎn)因素[5-7]。1型糖尿病的CAN發(fā)生率為1%～90%，2型糖尿病的 CAN發(fā)生率為20%～73%[8]。CAN能引起老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)耐量下降、直立性低血壓、QT間期延長、無痛性心肌梗死甚至猝死，是糖尿病患者心血管危險(xiǎn)因素增加和死亡率增加的一個(gè)重要原因[9-10]。自主神經(jīng)病變會(huì)引起全身麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈改變，導(dǎo)致術(shù)中低血壓。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 T1時(shí)觀察組 MAP較對照組高，HR較對照組快。T2～T4時(shí)2組MAP及HR均較T1時(shí)下降，且觀察組下降較對照組明顯，說明老年糖尿病患者在麻醉狀態(tài)下交感活性下降明顯。同時(shí)觀察組術(shù)中低血壓（40%20%）和竇緩（30%10%）的發(fā)生率較對照組高，提示糖尿病患者在圍術(shù)期更容易出現(xiàn)低血壓和竇緩。CAN的主要表現(xiàn)是心血管調(diào)節(jié)功能降低，當(dāng)刺激較強(qiáng)或麻醉深度相對不足時(shí)易發(fā)生高血壓、心肌缺血甚至心肌梗死。心臟對抑制藥物較敏感、麻醉較深或抑制藥用量較大時(shí)會(huì)發(fā)生心血管功能抑制從而出現(xiàn)低血壓、HR減慢以及對出血的耐受性降低[11]。

各種應(yīng)激反應(yīng)和藥物可以通過不同機(jī)制影響CAN，這種影響通過HRV得以體現(xiàn)。最常用于分析HRV的方法是有關(guān)R-R間期頻域分析中的LF和HF。LF反映心臟交感和副交感神經(jīng)的活性，HF代表心臟迷走神經(jīng)的活性，而TP可以反映自主神經(jīng)的總體調(diào)節(jié)能力[3]。目前有關(guān)麻醉中 HRV的研究存在一些爭議。Hsu等[12]研究顯示在七氟烷誘導(dǎo)插管后 LF和LF/HF升高，HF降低。Omerbegovi等[13]卻認(rèn)為TP、LF及HF在丙泊酚和硫噴妥鈉麻醉誘導(dǎo)時(shí)均有下降趨勢。而他在另一項(xiàng)關(guān)于七氟烷和異氟烷麻醉下行腹部手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，HRV短時(shí)頻域分析中相關(guān)指標(biāo)從麻醉誘導(dǎo)后至手術(shù)結(jié)束時(shí)較基礎(chǔ)值均呈相對下降的趨勢[14]，這與 Chen等[15]的研究結(jié)論相似。本次研究發(fā)現(xiàn)2組患者的LF、HF和TP在丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)后及維持階段較麻醉前 T1時(shí)均下降，表明在麻醉狀態(tài)下患者的交感和副交感神經(jīng)活性均受抑制，這可能與麻醉劑的應(yīng)用以及維持一定的麻醉深度有關(guān)。結(jié)合本次研究與以往研究的不同結(jié)果來看，需進(jìn)一步改進(jìn)HRV在麻醉中監(jiān)測交感和副交感神經(jīng)活動(dòng)的研究。

表22 組患者M(jìn)AP、HR及GLU比較

表3 2組患者COR和HRV比較

通過對交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng)的直接激活，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)了機(jī)體生理和代謝的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，這一反應(yīng)從全麻開始一直持續(xù)到術(shù)后3～4d[16]。COR從手術(shù)開始即刻升高，約4～6 h后達(dá)到高峰，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷大小升高程度不一。但COR對手術(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)可以通過麻醉技術(shù)（如區(qū)域神經(jīng)阻滯）和麻醉藥物（阿片類藥物、咪達(dá)唑侖及可樂定等）得到有效緩解[17]。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者在T2～T4時(shí)COR濃度較 T1時(shí)均明顯下降，考慮麻醉藥物的應(yīng)用和維持一定的麻醉深度可以有效減輕氣管插管和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激對患者的影響，這與Chen等[15]的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組各觀察時(shí)間點(diǎn)GLU均較對照組高。與觀察組GLU持續(xù)升高不同，對照組患者GLU先下降后逐漸升高，提示老年糖尿病患者圍術(shù)期血糖波動(dòng)更大，糖代謝紊亂，術(shù)中應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖，調(diào)節(jié)血糖維持在相對穩(wěn)定的水平。

綜上所述，老年患者的自主神經(jīng)活性在麻醉狀態(tài)時(shí)受到抑制，老年糖尿病患者低血壓和竇緩發(fā)生比例高，圍術(shù)期血糖波動(dòng)較大，更容易發(fā)生糖代謝紊亂和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，合理的麻醉管理可以較好地控制氣管插管及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激對患者的影響。

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